В настоящем материале собрана информация о возможностях использования ривароксабана, а также других не-витамин-Кассоциированных оральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) как в острый, так и в более поздний период заболевания. Вышедшие в свет в 2019 г. обновленные клинические руководства Европейского кардиологического общества несколько изменили правила лечения, установив, что если старт антикоагулянтной терапии планируется с оральных препаратов, то для этого предпочтительно использовать один из НОАК. Эффективность и безопасность ривароксабана при острой ТЭЛА была установлена в рандомизированном клиническом исследовании EINSTEIN-PE. В нем ривароксабан показал сопоставимую со стандартной терапией эффективность по предотвращению случаев повторной легочной эмболии, но при этом использование ривароксабана было связано с меньшим числом больших кровотечений.
Рекомендуемая схема использования ривароксабана при острой ТЭЛА – 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня, затем – 20 мг 1 раз в день в течение не менее 3 месяцев.
В материале изложены вопросы, связанные с необходимостью продления антикоагулянтного лечения сверх установленных стандартных сроков (3–6 месяцев), и вопросы выбора препарата для продленного лечения. Среди других НОАК ривароксабан обладает наиболее полной доказательной базой в отношении продленного лечения после ТЭЛА, так как его эффективность была доказана в нескольких исследованиях. Важно отметить, что ривароксабан является единственным НОАК, который по предотвращению развития повторной тромбоэмболии превосходил не только плацебо (в исследовании EINSTEINExtension), но и активный препарат (а именно аспирин в исследовании EINSTEIN-CHOICE). При этом ривароксабан был сопоставим как с плацебо, так и с аспирином по профилю безопасности.
Одной из новых позиций в современных клинических руководствах по лечению ТЭЛА является возможность использовать НОАК у пациентов с активным онкологическим заболеванием. В отношении ривароксабана основанием для этого стали результаты исследования SELECT-D, в котором ривароксабан у пациентов с раком и ТЭЛА оказался эффективнее по предотвращению повторных событий по сравнению со стандартным лечением далтепарином, имея сравнимые показатели безопасности.
Таким образом, имеющиеся данные нескольких клинических исследований у пациентов с ТЭЛА (в острый и отдаленный периоды) подтверждают возможность активного применения ривароксабана в этой клинической ситуации.

Пациенты с коронарной болезнью сердца нередко имеют атеросклеротическое поражение и в других сосудистых бассейнах. В последние годы были завершены исследования с антитромботическими препаратами, показавшие возможность влияния на прогноз заболевания и определяющие исходы у данной категории больных. Цель настоящего разбора – привлечь внимание читателей к проблеме пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением и проинформировать читателей о последних изменениях в клинических рекомендациях по лечению таких пациентов.

Онкологическое заболевание является одним из самых значимых факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Лечение уже подтвержденного ВТЭО у онкологического пациента всегда сопряжено с дополнительными трудностями, которые связаны с лекарственными взаимодействиями, что может повлиять на эффективность химиотерапии или эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии. Профилактика ВТЭО у онкологических пациентов могла бы занять лидирующие позиции. Тем не менее до сих пор остается неясным, нужно ли проводить медикаментозную тромбопрофилактику пациентом с онкологическими заболеваниями, так как тромботические риски и риски геморрагических осложнений широко варьируются и зависят от типа онкологического заболевания, стадии процесса и проводимого противоракового лечения. Четко критерии тромбопрофилактики определены у госпитализированных пациентов и пациентов, которым проводится хирургическое лечение. Однако длительная терапия рака преимущественно проводится в амбулаторных условиях. Проведение химиотерапии увеличивает риск развития ВТЭО. Новая таргетная терапия, которая проводится самостоятельно или в комбинации с традиционной химиотерапией, не уменьшает риск развития ВТЭО. «Золотым стандартом» по лечению и профилактике ВТЭО у онкологических пациентов являются низкомолекулярные гепарины. При использовании НМГ, особенно в группах онкологических пациентов с высоким тромботическим риском, было показано достоверное снижение тромботических событий, но кровотечения остаются главным неблагоприятным влиянием, нивелирующим пользу от медикаментозной тромбопрофилактики. Еще одна попытка увеличить безопасность тромбопрофилактики – это использование прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК). В статье рассматриваются современные положения медикаментозной тромбопрофилактики у пациентов с онкологическими заболеваниями, а также возможности использования ППОАК, в частности апиксабана, для профилактики рак-ассоциированных ВТЭО. 

ЦЕЛЬ. В рамках амбулаторных и госпитального регистров РЕГИОН (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения) провести сравнительную оценку демографических и клинико-анамнестических характеристик, медикаментозного лечения и исходов в клинической практике у больных с сочетанием перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и фибрилляции предсердий (ФП) при наличии или отсутствии инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В амбулаторные регистры РЕГИОН (Рязань) и в госпитальный регистр РЕГИОН (Москва) включено 1886 пациентов, перенесших ОНМК (возраст 70,6 ± 12,5 лет, 41,9% мужчин), из них с ФП 516 (27,4%) человек. Группы сравнения составили 152 (8,1%) пациента с сочетанием перенесенного ОНМК, ФП и ИМ в анамнезе (группа ОНМК + ФП + ИМ) и 364 (19,3%) больных с ОНМК, ФП без анамнеза ИМ (группа ОНМК + ФП без ИМ). Проанализированы наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сопутствующих заболеваний, медикаментозная терапия и исходы.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе пациентов ОНМК + ФП + ИМ, по сравнению с пациентами группы ОНМК + ФП без ИМ, была статистически значимо выше доля лиц с АГ (100% и 97,2%), ИБС (100% и 87,1%), ХСН (68,4% и 57,1%), повторного ОНМК (36,9% и 23,9%), сахарного диабета у женщин (39,5% и 20,4%). В группах сравнения доля курящих (13,3% и 15,5%), пациентов с отягощенной наследственностью раннего развития ССЗ (2,1% и 1,1%) и гиперхолестеринемией (41,1% и 50,0%) существенно не различалась, однако в группе ОНМК + ФП + ИМ, по сравнению с группой ОНМК + ФП без ИМ, был выше риск по шкале СHA 2DS2–VASc (5,26 ± 1,32 и 4,09 ± 1,44; p < 0,001) и шкале HAS-BLED (1,91 ± 0,76 и 1,62 ± 0,79; p < 0,01). У больных с ФП регистра РЕГИОН, как с перенесенным ИМ, так и без ИМ, частота должных медикаментозных назначений по поводу ССЗ была недостаточной (в среднем 46,6% и 38,9%), особенно назначения антикоагулянтов (19,1% и 21,4%), статинов при ИБС (33,6% и 27,4%) и бета-адреноблокаторов при ХСН (39,4% и 35,6%). За четырехлетний период наблюдения у больных группы ОНМК + ФП + ИМ, по сравнению с постинсультными пациентами без анамнеза ИМ, смертность от всех причин была в 1,5 раза выше (56,6% и 37,6%, p = 0,0001), чаще развивался нефатальный ИМ (2,0% и 0,3%, р = 0,04).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Больные с сочетанием перенесенных ОНМК, ФП и анамнеза ИМ являются группой очень высокого риска неблагоприятного исхода при наблюдении на амбулаторном этапе. Для данных пациентов крайне важным является повышение качества медикаментозной терапии и эффективности вторичной профилактики.

В обзоре представлены данные о частоте выявления тромбоза в левом предсердии (ЛП и/или его ушке (уЛП) у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (нФП), охарактеризована их связь с проводимой антитромботической терапией и наличием сердечно-сосудистых факторов риска. Продемонстрировано, что тромбоз в ЛП/уЛП выявляется в 4–19% случаев. При этом данные о частоте тромба в ЛП/уЛП получены при обследовании небольших когорт пациентов с ФП, подвергнутых чреспищеводной эхокардиография перед катетерной изоляцией устьев легочных вен, кардиоверсией, установкой окклюдеров в уЛП. Информация о частоте тромбоза в ЛП/уЛП вне проведения указанных процедур крайне ограничена.
Частота выявления тромба в ЛП/уЛП варьируется в зависимости контингента изученных, наличия сердечно-сосудистых факторов риска (сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность) и особенностей антикоагулянтной терапии. Шкалы CHADS2 и CHA2DS2-VASc недостаточно хорошо предсказывают наличие тромба в ЛП/уЛП. Так, по меньшей мере 50% больных с тромбом ЛП/уЛП могут иметь низкий балл согласно этим шкалам и, соответственно, риск сердечных тромбоэмболий у них будет недооценен. Согласно накопленным фактам адекватная антикоагулянтная терапия не гарантирует отсутствия тромба в ЛП/уЛП. Причем примерно в 40% случаев тромботические образования в ЛП/уЛП не исчезают через 1 год антитромботического лечения.

Интрамуральная гематома левого предсердия (ИГЛП) – редко встречающееся осложнение вмешательств на сердце. В статье рассматриваются механизмы формирования этой патологии. Представлен случай развития ИГЛП после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). По окончании процедуры больной пожаловался на интенсивные боли в груди. При проведении ЭхоКГ выявлена ИГЛП, занимающая большую часть полости левого предсердия (ЛП). Несмотря на компрессию левой нижней легочной вены и симптомы острой сердечной недостаточности, была выбрана консервативная тактика ведения, проводилось успешное симптоматическое лечение. Учитывая недавнее ЧКВ, двойная дезагрегантная терапия не прерывалась. ИГЛП постепенно уменьшалась в размерах. Через пять недель от начала заболевания пациент был выписан из стационара, через девять месяцев наблюдался практически полный лизис ИГЛП. Раздел обсуждения посвящен вопросам диагностики, выбора лечебной тактики, целесообразности проведения хирургического лечения и отмены антитромботической терапии.

ЦЕЛЬ. Оценить эффективность и безопасность терапии варфарином при использовании клинико-лабораторной модели централизованного мониторинга международного нормализованного отношения и прямыми оральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий в условиях реальной клинической практики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В ходе неинтервенционного проспективного исследования наблюдались 661 пациент с фибрилляцией предсердий старше 18 лет и с клиренсом креатинина не менее 50 мл/мин, получавшие варфарин (n = 120), ривароксабан (n = 112), дабигатран (n = 106) и апиксабан (n = 98). Пациенты, принимавшие варфарин, наблюдались в условиях централизованного мониторинга международного нормализованного отношения (МНО). Сформированные четыре группы пациентов были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, рискам тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Срок наблюдения составил 2 года от момента назначения препарата. В качестве конечных точек наблюдения рассматривали тромбоэмболические осложнения (ТЭО), большие кровотечения и смерть по любой причине.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В ходе наблюдения и использования клинико-лабораторной модели централизованного мониторинга МНО для варфарина достигнуто среднее время нахождения пациентов в терапевтическом целевом интервале 69,4%. Сравнение клинических результатов не показало статистически значимых отличий в исследованных группах по частоте ТЭО и некоторое преимущество в группе принимающих варфарин по количеству больших кровотечений – 0,9% против 3,6% принимающих ривароксабан и 3,8% принимающих дабигатран (р = 0,044 и р = 0,035 соответственно) без статистической значимости для апиксабана.
ВЫВОД. Соотношение эффективности и безопасности терапии варфарином может с успехом поддерживаться на удовлетворительном уровне с помощью системы централизованного мониторинга международного нормализованного отношения, которая позволяет получать сопоставимые результаты лечения варфарином и прямыми ингибиторами факторов свертывания крови в реальной клинической практике.

Одним из факторов, определяющих частоту интра- и послеоперационных осложнений при выполнении операций на брюшном отделе аорты, являются анатомические вариации и аномалии почечных артерий и вен. Среди аномалий строения почек наиболее часто встречается подковообразная почка. Эта аномалия представляет собой исключительный интерес у больных с аневризмой брюшного отдела аорты. В статье освещаются исторические аспекты изучения данной группы пациентов, представлена классификация, особенности хирургического доступа, достоинства и слабые стороны каждого из способов, опыт, представленный в мировой литературе, а также собственный опыт авторов в проведении подобных операций в течение 30 лет в стенах НМИЦ хирургии им А.В. Вишневского. Обсуждены особенности хирургической тактики у этой группы пациентов: профилактики таких осложнений, как мочеистечение, присоединение инфекции, кровотечение, ишемии почки и послеоперационная острая почечная недостаточность, возникающих после рутинного пересечения перешейка подковообразной почки, особенности в размещении протеза. Представлены данные КТ, 3D-реконструкции, КТ-ангиографии, интраоперационные фотографии. Рассмотрены главные вопросы, которые встают перед хирургом во время операций: выбор хирургического доступа, выбор метода защиты почечной паренхимы, выбор метода реконструкции добавочных почечных артерии, принятие решения о сохранении или пересечении перешейка подковообразной почки. Рассмотрены аспекты определения тактики в случае как плановых, так и экстренных оперативных вмешательств. Также авторами рассмотрена не только возможность выполнения не только открытых операций, но и рентгенэндоваскулярных, с обсуждением преимуществ и слабых сторон каждого из видов вмешательств.

Статья посвящена особенностям хирургического лечения гигантских атеросклеротических аневризм брюшного отдела аорты. Гигантские аневризмы диаметром более 10 см являются крайне редкой патологией. В англоязычной литературе описано всего 33 наблюдения хирургического лечения пациентов с данной патологией. В статье приведены данные эпидемиологии на основе изученных нами публикаций. Представлены и проанализированы клинические случаи, описанные как в отечественной, так и в зарубежной литературе. На основе данных создана сводная таблица, в которой представлена исчерпывающая информация по накопленному на данный момент опыту в лечении гигантстких аневризм аорты. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 1993 по 2019 г. выполнено более 600 операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты, из которых девять – вмешательства по поводу гигантских аневризм. На данный момент это является самым большим опытом хирургии гигантских аневризм аорты, накопленным в рамках одного учреждения. В статье представлен анализ данных литературы в контексте результатов собственных наблюдений. Подробно обсуждены аспекты выбора метода хирургического лечения, преимущества и недостатки как открытых вмешательств, так и эндоваскулярных операций. Обсуждены особенности выбора хирургического доступа, подробно изложена техника выделения шейки аневризмы с детальным разбором дальнейшего хода операции. Представлен обширный визуальный материал – данные КТ, КТ-ангиографии, интраоперационных фотографий. Проанализированы исходы вмешательств, летальность послехирургического лечения гигантских аневризм – 0%, существенного отличия в морбидности нет в сравнении с хирургией аневризм меньшего размера.

Описывается клиническое наблюдение тромбоза ушка левого предсердия у пациента 46 лет с впервые возникшей фибрилляцией предсердий на фоне приема варфарина; обсуждается дальнейшая тактика ведения больного. Вследствие неэффективности медикаментозной кардиоверсии (КВ) и необходимости восстановления синусового ритма планировалась электрическая КВ. Перед плановым восстановлением ритма была выполнена чреспищеводная эхокардиография и выявлен тромб в ушке левого предсердия. Учитывая, что пациент длительно находился на адекватной терапии варфарином, было принято решение назначить препарат из группы прямых пероральных антикоагулянтов дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 р/сут сроком на 8 недель. Контрольное чреспищеводное эхокардиографическое исследование констатировало растворение тромба.