Preview

Атеротромбоз

Расширенный поиск
Научно-практический рецензируемый журнал

Журнал «Атеротромбоз» основан в 2008 году Национальным обществом по атеросклерозу при поддержке Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИГ). Основной целью создания нового журнала являлось ознакомление врачей с новыми данными по изучению процессов атеротромбоза, информирование о разработке мер по контролю за его развитием, а также образовательная деятельность среди практикующих врачей и специалистов в конкретных областях.

В 2009 г. вышло два выпуска журнала, в 2008, 2010 и в 2012 гг. - по одному выпуску. Первые рубрики: оригинальные статьи, в помощь практическому врачу, эхо атерошкол. С 2013 г. журнал стал издаваться ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ» и с тех пор выходит на регулярной основе периодичностью 2 раза в год. Появились новые рубрики журнала: венозные тромбозы и тромбоэмболии, острый коронарный синдром, контроль антитромботической терапии, клинический случай и многие другие. Помимо оригинальных и обзорных статей появились новые формы подачи материала, напр., слайд-комментарии, что сделало журнал более информативным для широкой врачебной аудитории. С декабря 2015 г. журнал включен в «Перечень рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук».

В журнале публикуются отечественные и зарубежные специалисты, работающие в области кардиологии, неврологии, лабораторной диагностики, гематологии, сердечно-сосудистой хирургии, клинической фармакологии, внутренних болезней.

ISSN 2307-1109 (Print)

ISSN 2658-5952 (Online)

Учредитель: ООО «РеФарм Медиа»

Издатель: ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ» 

Периодичность: 2 выпуска в год

Тираж: 12 000 экз.

Текущий выпуск

№ 2 (2020)
Скачать выпуск PDF

АРТЕРИАЛЬНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ

7-16 324
Аннотация

Введение. Для профилактики повторного ишемического инсульта (ИИ) при фибрилляции предсердий (ФП) приоритетным выбором считаются оральные антикоагулянты (ОАК). Коморбидность пациентов ФП вызывает дискуссию о безальтернативной целесообразности и исключительной клинической эффективности ОАК. Оценить обоснованность выбора конкретного антитромботического средства можно с помощью динамической оценки причин первого и повторного инсульта у больных с ФП.
Цель исследования. Оценить частоту и качество профилактики повторного ИИ у больных с ФП с позиций гетерогенности его ведущего патогенетического механизма.
Материалы и методы. Выполнен анализ данных регистра 200 пациентов с ИИ и ФП. Повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения перенесли 55 (27,5%) пациентов, из них 24 (43,6%) мужчины и 31 (56,4%) женщина, средний возраст 72,3 ± 10,2 лет. Определяли патогенетический подтип повторного ИИ, а также ретроспективную оценку патогенетического подтипа ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Изучали наличие и характер антитромботической терапии (АТТ), предшествовавшей повторному инсульту.
Результаты. Первое ОНМК развилось по механизму кардиогенной эмболии у 36,4% пациентов, атеротромботический подтип имел место у 18,2%, лакунарный - у 34,5% больных. Эмболический инсульт из неустановленного источника - у 10,9% пациентов. ОАК были назначены только 31,7% пациентам, антиагреганты - 14,6% больным, 53,7% больных не получали АТТ. Ведущим патогенетическим подтипом повторного инсульта послужила кардиогенная эмболия (70,7%), уменьшилась частота лакунарного инсульта (4,9%), осталась на прежнем уровне частота атеротромботического инсульта. У 14 пациентов при повторном инсульте была впервые выявлена ФП, включая всех больных с эмболией из неустановленного источника.
Заключение. Доля повторного инсульта у больных с ФП составляет 27,5%. По сравнению с первым ОНМК, повторный инсульт у больных ФП характеризуется увеличением доли кардиогенной эмболии до 70,7%, что обусловлено недостаточным назначением ОАК, которые необходимо рекомендовать, в т. ч. и пациентам с некардиоэмболическими подтипами инсульта.

17-26 387
Аннотация

Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам антикоагулянтной терапии, изложенным в обновленных клинических рекомендациях по фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2020 г. Обновленные рекомендации обозначили понимание фибрилляции предсердий как полиморбидного, непрерывно развивающегося синдрома, в связи с чем в основу стратегии лечения положена комплексная оценка пациента, включающая риск инсульта, наличие и тяжесть симптомов и оценку структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии. Обзор содержит описание принципов предложенного интегрированного подхода, получившего аббревиатуру «ABC», как отражающего три основные направления стратегии лечения. По мнению экспертов, клиническая картина ФП (т. е. впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая или постоянная) не должна обусловливать показания к назначению антикоагулянтной терапии. Основой стратификации тромбоэмболического риска по-прежнему продолжает оставаться шкала CHA2DS2-VASc. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий. Освещены изменения позиции экспертов, касающиеся оценки риска кровотечения с целью помочь выявить немодифицируемые и устранить модифицируемые факторы риска кровотечения, а также выявить пациентов с ФП, потенциально подверженных высокому риску кровотечений, для более частого наблюдения и мониторирования их состояния. Отдельно освещены вопросы о месте прямых оральных антикоагулянтов при выборе тактики контроля ритма - обосновано использование дабигатрана у больных, подвергаемых кардиоверсии и при катетерных абляциях. Отдельно освещены практические вопросы о непрерывной стратегии антикоагулянтной терапии при проведении абляции. Рассмотрены изменения, касающиеся многокомпонентной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Основной мерой повышения безопасности комбинированной антитромботической терапии является минимизация длительности тройной терапии. Обновленные рекомендации выступают за ограничение длительности тройной антитромботической терапии 1 мес., а также предусматривают раннее прекращение приема аспирина (≤1 нед.) и продолжение двойной антитромботической терапии в случае неосложненного стентирования и низкого риска тромбоза или когда риск кровотечения превышает риск тромботических событий.

28-43 182
Аннотация

Эдоксабан представляет собой селективный прямой ингибитор Xa-фактора свертывания. Прием эдоксабана в дозе 60 мг/сут -эффективная и безопасная опция в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, в т. ч. в составе комбинированной терапии у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств. ENGAGE AF-TIMI 48 на сегодняшний день является самым масштабным исследованием, сравнивающим прямые пероральные антикоагулянты и варфарин у пациентов с фибрилляцией предсердий, как по числу участников, так и по продолжительности наблюдения. Для эдоксабана разработан адекватный подход к снижению дозы у пациентов с вероятным повышением концентрации препарата в плазме, обусловленным нарушением почечной функции, маленькой массой тела или межлекарственными взаимодействиями. Подобное снижение дозы не приводит к увеличению частоты ишемических осложнений.
Эдоксабан характеризуется оптимальным профилем безопасности у пациентов с хронической болезнью почек умеренной степени, малым числом межлекарственных взаимодействий и удобным режимом приема. У пациентов с фибрилляцией предсердий и сопутствующей ишемической болезнью сердца прием эдоксабана ассоциируется со снижением частоты инфарктов миокарда, а также инсультов и эпизодов системной тромбоэмболии в сравнении с варфарином. Препарат с успехом может применяться в качестве антикоагулянтного сопровождения кардиоверсии и катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий.
Прием эдоксабана не требует рутинного лабораторного контроля. В случае возникновения внеплановых ситуаций (жизнеугрожающее кровотечение, экстренное хирургическое вмешательство) у принимающих эдоксабан пациентов для оценки степени антикоагуляции следует использовать определение анти-Ха активности. Продолжаются клинические исследования специфического антидота эдоксабана - андексанета альфа. До одобрения специфического антидота при тяжелых и жизнеугрожающих кровотечениях на фоне применения эдоксабана следует рассмотреть использование концентрата протромбинового комплекса. Накоплены данные об эффективном и безопасном применении эдоксабана в рутинной клинической практике.

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ КАТАСТРОФ И ИНСУЛЬТА

44-55 215
Аннотация

Введение. Дислипидемия и ожирение являются междисциплинарными и мультиметаболическими состояниями, патогенетически связаны с развитием атеротромбоза, являясь важной проблемой практического здравоохранения. На развитие как дислипидемии, так и ожирения влияют социально-демографические, экологические, генетические и многие физиологические и поведенческие факторы, при этом вклад генетических факторов составляет 40-70%.
Цель - выявить генетические особенности липидного статуса и жирового обмена у коренного этноса арктического региона РФ в условиях постоянного островного проживания. Методы. Проведено поперечное популяционное исследование коренного этноса (п = 44), проживающего на острове Вайгач (70°01' с. ш. 59°33' в. д.) в период комплексной научной экспедиции, выполняемой в рамках финансирования РФФИ гранта №18-00-00814-КОМФИ (18-00-00478). В качестве маркеров липидного обмена в сыворотке крови определяли общий холестерин и триглицериды. Для анализа генетического профиля определяли полиморфизм гена FTO A23525T и гена LPL Ser447Ter методом полимеразной цепной реакции.
Результаты. В выборке коренного этноса ИМТ составил 26,0 [21,5; 29,75] кг/м2. ИМТ для мужчин - 23,0 [18,0; 28,0] кг/м2, для женщин - 25,0 [18,0; 29,25] кг/м2. Носители неблагоприятного аллеля А имели более высокий ИМТ, чем носители аллеля Т. Анализ влияния генетического полиморфизма rs9939609 на уровень общего холестерина не показал статистически значимых отличий между генотипами гена FTO. Минимальная концентрация триглицеридов была отмечена у носителей протективного генотипа Ter/Ter.

Заключение. Понимание сходства и различий в генетической восприимчивости среди разных этносов может в конечном итоге способствовать более целенаправленной первичной профилактике и пациентоориентированному подходу сердечно-сосудистой патологии.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

56-64 219
Аннотация

Статья представляет аналитический обзор исследований, направленных на поиск оптимальной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергаемых плановому или экстренному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС). Проанализированы результаты исследования WOEST. В этом исследовании впервые была продемонстрирована возможность безопасно отказаться от приема аспирина в составе многокомпонентной антитромботической терапии, в состав которой в качестве антикоагулянта входил варфарин. Проанализированы три исследования: PIONEER AF-PCI, RE-DUAL-PCI и AUGUSTUS, в которых в составе многокомпонентной терапии в качестве антикоагулянтов использовались ПОАК: ривароксабан, дабигатран и апиксабан. Результаты этих исследований легли в основу обновленных Европейских рекомендаций по диагностике и лечению фибрилляции предсердий - 2020. В рекомендациях предлагается разделить больных ФП и ОКС, нуждающихся в многокомпонентной антитромботической терапии, на две категории. Первая объединяет больных ФП с неосложненным ЧКВ без высокого риска тромбоза стента, а также пациентов с риском кровотечения, преобладающим над риском тромбоза стента. Вторая категория пациентов, наоборот, характеризуется высоким риском тромбоза стента, превалирующим над риском кровотечения. Пациентам обеих категорий при отсутствии противопоказаний в качестве антикоагулянта следует выбрать ПОАК, в качестве ингибитора Р2Y12 на 12 мес. следует назначить клопидогрел. Больным ФП с неосложненным ЧКВ без высокого риска тромбоза стента, а также у пациентов с риском кровотечения, преобладающим над риском тромбоза стента период лечения вторым антитромбоцитарным препаратом (аспирином) следует ограничить периодом пребывания в стационаре. Пациентам с высоким риском тромбоза стента и низким риском кровотечения можно продлить терапию аспирином в течение 1 мес. Подходы к выбору длительности и состава многокомпонентной антитромботической терапии у больных ФП, принимающих пероральные антикоагулянты после планового ЧКВ, аналогичны больным с ОКС, за исключением длительности терапии клопидогрелом, которая уменьшается до 6 мес. у всех пациентов.

66-74 230
Аннотация

При раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома у больных, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов, рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия - сочетание ацетилсалициловой кислоты с одним из блокаторов P2Y12-рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, прасугрелом или тикагрелором). При этом у больных, не имеющих чрезмерно высокого риска кровотечений, есть доказательства в пользу выбора прасугрела или тикагрелора. Какой из них предпочтителен в случаях, когда в первые часы после госпитализации планируется выполнить коронарное стентирование, остается до конца не выясненным.
Недостатки рандомизированного открытого исследования PRAGUE-18 не позволяют судить о сравнительной эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора при первичном чрескожном коронарном вмешательстве.
В более крупном рандомизированном открытом исследовании ISAR-REACT 5, включавшем 4 018 больных, были воспроизведены реальная практика повседневного применения прасугрела или тикагрелора при раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома, а также современные рекомендации по их оптимальному использованию. В частности, доза прасугрела для длительного применения у больных в возрасте 75 лет и старше или с массой тела ниже 60 кг была уменьшена с 10 до 5 мг 1 раз в сутки. В итоге сумма случаев смерти, инфаркта миокарда и инсульта за 12 мес. в группе сочетания ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором при анализе «по намерению лечить» оказалась выше, чем в группе сочетания ацетилсалициловой кислоты с прасугрелом (9,3% против 6,9%, относительный риск (ОР) 1,36 при 95% границах доверительного интервала (ДИ) 1,09-1,70; p = 0,006) при сопоставимой совокупной частоте кровотечений 3, 4 или 5-го типов по критериям Академического исследовательского консорциума (BARC).
Исследование ISAR-REACT 5 было сравнительно небольшим и имеет как сильные стороны, так и недостатки. Однако экспертное сообщество в Европе считает его результаты достаточными для изменения практических подходов к лечению острого коронарного синдрома. Так, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, обновившихся в сентябре 2020 г., прасугрел предложено рассматривать как предпочтительный по отношению к тикагрелору в случаях, когда больной направляется на чрескожное коронарное вмешательство (класс рекомендации IIa, степень доказанности В).

76-94 179
Аннотация

Обзор посвящен современным рекомендациям по применению лекарственных средств, влияющих на гемостаз, в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). Показано важное влияние негативных исходов ИБС на смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Обсуждены результаты наиболее значимых рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность различных вариантов антитромботической терапии у пациентов с различными клиническими проявлениями ИБС, а также методические приемы индивидуальной оценки ишемического и геморрагического рисков. Теоретически обосновано применение антикоагулянтов в комбинации с антитромбоцитарными препаратами для снижения риска атеротромботических осложнений в фазе стабильного течения ИБС. Подробно рассмотрены результаты исследования COMPASS, в котором доказано положительное влияние добавления ривароксабана в малой дозе к ацетилсалициловой кислоте на риск сердечно-сосудистых событий, кардиоваскулярной смерти и смерти от всех причин у больных хронической ИБС с сохраненным синусовым ритмом. Обсуждены способы определения оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС после процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с учетом индивидуальных значений ишемического и геморрагического рисков. Представлены схемы длительной антитромботической терапии для пациентов с хронической ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП), не подвергавшихся ЧКВ, и современные рекомендации по выбору оптимальной схемы антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергавшихся ЧКВ в зависимости от риска тромбоза стента и риска кровотечений. Обоснована целесообразность широкого применения в повседневной практике активной дифференцированной антитромботической терапии, что при условии адекватной оценки ишемического и геморрагического рисков создает реальную перспективу снижения смертности от ИБС и болезней системы кровообращения в целом.

ДИАГНОСТИКА

96-104 184
Аннотация

Введение. Терапия прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) не требует лабораторного контроля, однако необходимость определения уровня антикоагуляции может потребоваться для выбора тактики лечения при развитии большого кровотечения или необходимости выполнения срочной операции.
Целью этого экспериментального исследования являлось изучение взаимосвязи между остаточной активностью фактора Ха (ФХа), единицами антиХа-активности гепаринов низкой молекулярной массы (ГНММ) и концентрацией в плазме апиксабана и ривароксабана в хромогенном тесте на антиХа-активность плазмы.
Материал и методы. Концентрированные растворы ПОАК были получены экстракцией апиксабана метанолом, а ривароксабана диметилсульфоксидом из измельченных таблеток. Полученные растворы добавляли к пулу плазм доноров до конечных концентраций ингибиторов в диапазоне от 10 до 100 нг/мл плазмы. Определение антиХа-активности выполнялось на анализаторе STA-compact с использованием набора реактивов Liquid anti-Xa, протокола анализа и калибраторов, предназначенных для контроля терапии ГНММ. Влияние на динамику образования тромбина исследовали с помощью теста генерации тромбина (ТГТ) с использованием в качестве триггера PPR-reagent (конечные концентрации тканевого фактора - 5 пМ, а фосфолипидов - 4 мкМ). Кривые ТГТ анализировали с помощью программы Thrombinoscope.
Результаты. Показано, что в варианте теста на антиХа-активность, предназначенном для контроля терапии ГНММ, наблюдается высокая корреляция (R2 > 0,98) между логарифмом остаточной активности фактора Ха и содержанием апиксабана и ривароксабана в диапазоне от 10 до 80 нг/мл. В равных концентрациях ривароксабан проявляет примерно в 1,5 раза большую антиХа-активность, чем апиксабан. Показано также, что апиксабан и ривароксабан в дозах, равных как по концентрации, так и по антиХа-активности различаются по влиянию на динамику образования и инактивации тромбина в ТГТ.
Заключение. В варианте теста на антиХа-активность ГНММ измеряемый диапазон апиксабана и ривароксабана включает концентрации 30 нг/мл и 50 нг/мл, принятые в качестве «отрезных точек» для определения тактики лечения в экстренных случаях. Однако отсутствие сертифицированных калибраторов ПОАК ограничивает возможность использования этого теста в клинической практике.

105-114 241
Аннотация

Цель. Целью нашего исследования было выявление причин системной тромбогенности и сравнительный анализ применимости основных шкал оценки степени риска развития тромбозов у пациентов с истинной полицитемией, перенесших ишемический инсульт.
Материалы и методы. Обследовано 127 человек (возраст от 42 до 75 лет), из которых 68 пациентов перенесли ишемический инсульт (ИИ) на фоне ИП (I группа), и 59 пациентов перенесли ишемический инсульт, но не имели ИП (II группа). Клиниколабораторное обследование включало общий анализ крови, исследование реологических характеристик эритроцитов, исследование параметров системы гемостаза и функции эндотелия, определение цитокинов, маркеров воспаления активности ангиогенеза, а также количественное молекулярно-генетическое исследование мутации V617F в гене JAK2. Клиническое обследование включало общий и неврологический осмотры, уточнение клинических факторов риска, сбор анамнеза, а также оценку риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по шкалам Caprini и CHA2DS2-VASc. Все пациенты были обследованы в острейшем периоде ИИ и спустя 16-18 мес.
Результаты. При оценке неврологических симптомов в остром периоде ИИ в обеих группах средняя оценка по шкале NIHSS и по индексу Бартель статистически значимо не различались между группами. Оценка по шкале Caprini в остром периоде ИИ была в категории «очень высокий риск» (количество баллов > 6) у пациентов обеих групп. При этом во II группе преобладала оценка «8-10 баллов» (68%), тогда как в I группе больных преобладала оценка «11-12 баллов». Оценка по шкале CHA2DS2-VASc в остром периоде ИИ выявила в обеих группах по 12% пациентов с оценкой «3-4 балла» (умеренный риск тромбоза). В I группе частота тромботических осложнений достоверно коррелировала с величиной аллельной нагрузки гена JAK2V617F (r = 0,236; p < 0,05), а возникновение повторных нарушений мозгового кровообращения с количеством баллов по шкале Caprini (r = 0,241; p < 0,05), но не по шкале CHA2DS2-VASc. Проведение ROC-анализа для прогноза тромботических осложнений у пациентов I группы позволило установить пороговые значения наиболее информативных лабораторных маркеров: фактор VIII, фактор VII, деформируемость эритроцитов, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI), количество эритроцитов, количество лейкоцитов, концентрация t-PA, концентрация VEGF-А, концентрация p-тромбомодулина и концентрация ADAMTS-13. При использовании этой панели параметров отношение шансов возникновения тромботических осложнений в отдаленном периоде у пациентов I группы составило 10,3 раза (95% ДИ 7,6-13,8). В конце периода наблюдения установлено, что по шкале Caprini отмечена тенденция к общему снижению суммарного балла, тогда как оценка по шкале CHA2DS2-VASc практически не изменилась.
Заключение. Учитывая роль ИП в формировании системной тромбогенности и, как следствие, в величине риска развития ВТЭО, для более точной характеристики групп риска уместно использовать шкалу Caprini, а также паттерн показателей, включающий величину аллельной нагрузки JAK2V617F и объединенную предиктивную панель лабораторных маркеров. Тем самым это может явиться обоснованием для изменения схем стандартной антитромботической терапии у таких больных в сторону ее усиления и с учетом особенностей патогенеза рак-ассоциированного тромбоза.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

115-128 161
Аннотация

Обзор литературы посвящен использованию парнапарина в различных специальностях хирургического профиля. Основным показанием для применения парнапарина является его использование для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. В обзоре авторы подробно останавливаются на сравнительных исследованиях эффективности низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина. Подробно обсуждается фармакокинетика и фармакодинамика парнапарина, его структура и влияние на звенья гемостаза. При недостатке данных прямых сравнительных исследований различных низкомолекулярных гепаринов авторы приводят данные сетевого метаанализа, позволяющего путем косвенного сравнения выявить преимущества конкретного низкомолекулярного гепарина. Анализируется эффективность парнапарина и других низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений, лечения тромбоза глубоких вен и посттромбофлебитического синдрома. Отдельно освещены вопросы эффективности парнапарина при хронической артериальной недостаточности и использования при остром коронарном синдроме. Заключительная часть обзора посвящена перспективному, но малоизученному направлению профилактики рестенозов и предупреждению прогрессирования атеросклероза. Проведенные экспериментальные исследования позволяют утверждать, что парнапарин является одним из наиболее эффективных низкомолекулярных гепаринов в плане профилактики тромбоэмболических осложнений. Парнапарин в сравнении с нефракционированным гепарином достоверно значимо снижает частоту тромбоза глубоких вен и одновременно понижает шанс больших кровотечений. Коррекция дозы осуществляется не по массе тела, а по факторам риска тромбоза, и ожирение является лишь одним из них, учитываемым при выборе дозы. Среди низкомолекулярных гепаринов парнапарин - один из наиболее сильных препаратов, снижающих пролиферативную и миграционную способность гладко-мышечных клеток, однако для оценки перспективности применения парнапарина в профилактике рестенозов необходимы дополнительные исследования.

130-142 215
Аннотация

У пациентов с критической ишемией нижних конечностей почти всегда встречается многоуровневое поражение. Им многократно выполняются реконструкции магистральных артерий с целью сохранения пораженной конечности. Основным лимитирующим фактором выполнения подобных операций является отсутствие принимающего сосудистого русла - т. н. путей оттока. Невозможность проведения повторной реваскуляризации конечности обычно приводит к прогрессированию ишемии и ампутации конечности. Представляем 2 случая успешного гибридного лечения пациентов с критической ишемией конечности на фоне тотальной окклюзии артерий (подвздошных и бедренных, в т. ч. и глубокой артерии бедра) после неоднократных попыток открытых операций. Первый пациент, 63 лет, перенес третий по счету тромбоз бранши аорто-бедренного протеза на фоне окклюзии ствола глубокой бедренной артерии и облитерации поверхностной бедренной артерии. Были выполнены механическая реканализация и ангиопластика передней берцовой, подколенной артерий, субинтимальная реканализация и ангиопластика поверхностной бедренной артерии, и бранша аорто-бедренного протеза после тромбэктомии анастомозирована с субинтимальным пространством артерии. У второго пациента, тоже 63 лет, была диагностирована тотальная окклюзия общей наружной подвздошных, общей поверхностной и глубокой бедренных, подколенной артерий и тибиоперонеального ствола. После предварительной механической реканализации и ангиопластики передней берцовой подколенной артерий, субинтимальной реканализации и ангиопластики поверхностной бедренной артерии было выполнено перекрестное аутовенозное бедренно-бедренное шунтирование, при этом дистальный анастомоз перекрестного шунта анастомозирован с субинтимальным пространством поверхностной бедренной артерии. Через 27 мес. после первой операции и 20 мес. - после второй у обоих больных шунты были проходимы, конечности сохранены, болевого синдрома и трофических расстройств не было. Использование сочетания открытой и эндоваскулярной хирургии, возможность анастомозирования сосудов даже после проведенной субинтимальной реканализации и с субинтимальным пространством дает дополнительные возможности для реваскуляризации конечности у такой, казалось бы, безнадежной группы больных критической ишемией конечности.

143-160 202
Аннотация

Неспецифический аортоартериит - системное заболевание, относящееся к группе васкулитов, преимущественно поражающее артерии эластического и мышечно-эластического типов крупного и среднего калибра с локализацией воспалительного процесса в медии и адвентиции. В статье описана история развития представлений о клинических проявлениях, морфологических изменениях и течении заболевания с 1761 г. по настоящее время, хронология медицинских достижений в изучении этого заболевания. Истинный интерес к неспецифическому аортоартерииту возник в начале прошлого столетия, когда японский профессор-офтальмолог Mikito Takayasu сообщил о необычных изменениях сосудов сетчатки у 21-летней японской девушки, страдающей синкопальными приступами. Первые публикации касались клинических проявлений у пациентов только с поражением брахиоцефальных артерий. В начале 60-х гг. было установлено, что неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) может поражать не только ветви дуги аорты, но и грудную аорту, почечные и висцеральные артерии. Именно мозаичные клинические проявления у больных с различными формами болезни Такаясу явились причиной того, что в литературе данное заболевание вплоть до середины 1970-х гг. встречалось под различными терминами: «болезнь отсутствия пульса», «артериит молодых женщин», «брахиоцефальный артериит», «атипичная коарктация аорты», «синдром Марторелля», «синдром облитерации супрааортальных стволов», «панаортит» или «панартериит», «синдром аортита», «синдром средней части аорты», «окклюзирующая тромбоартериопатия». В обзоре подробно освещена эпидемиология и распространенность этого заболевания. С момента публикации M. Takayasu в 1908 г. изменились воззрения не только на этиологию и патогенез, но и на способы лечения этого заболевания. Большое внимание уделено историческому аспекту первых хирургических операций. Начиная с 1951 г. хирургический метод прочно занял ведущее место в лечении стенотических поражений сонных артерий, грудной аорты, почечных и висцеральных артерий. Менялись хирургические концепции, однако данные литературы свидетельствуют о незыблемости основного принципа лечения: сочетание хирургических вмешательств с различными схемами противовоспалительной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

161-168 196
Аннотация

Парадоксальная тромбоэмболия из-за наличия открытого овального окна (ООО) - явление довольно редкое, тем более когда в результате эмболии развивается острый инфаркт миокарда (ИМ). Представленный клинический случай парадоксальной эмболии интересен по нескольким причинам: во-первых, первичным заболеванием у пациента стал тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), во-вторых, по-видимому, именно из-за ТЭЛА и последующей перегрузки правых отделов сердца скрытое ООО стало явным, в-третьих, причиной парадоксальной эмболии стали, по-видимому, фрагменты большого тромба, застрявшего в ООО, в-четвертых, сложившаяся клиническая ситуация была неоднозначной в отношении принятия медицинских решений, в первую очередь касающихся антитромботической терапии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution Attribution-NonCommercial-NoDerivs License.