Настоящий обзор рассматривает позиции апиксабана среди других прямых оральных антикоагулянтов у больных фибрилляцией предсердий (ФП) и венозными тромбозами в рандомизированных клинических исследованиях и реальной клинической практике. За время, прошедшее с момента появления апиксабана, появилось множество исследований реальной клинической практики (РКП) и метаанализов. Исследования РКП полностью подтвердили эффективность и безопасность апиксабана. Сейчас мы располагаем данными, что апиксабан одинаково эффективен и безопасен у лиц пожилого и старческого возраста и более молодых пациентов, также у больных со сниженным клиренсом креатинина. Эффективность и безопасность апиксабана подтвердились у пациентов с ФП с наличием заболеваний нескольких сосудистых бассейнов, у больных ФП и стенокардией, включая острый коронарный синдром, леченных путем стентирования коронарных артерий и консервативно. Важным свойством апиксабана является безопасность, прослеживаемая практически во всех исследованиях, позволившая с успехом применить его у лиц, имеющих высокий риск кровотечений, а именно у больных активным раком и венозными тромбозами. Таким образом, исследования реальной клинической практики у больных ФП, включая пожилых и больных старческого возраста, имеющих хроническую болезнь почек, массу сопутствующих заболеваний, а также пациентов с ВТЭО подтвердили результаты рандомизированных клинических исследований, касающихся апиксабана. Препарат выглядит как эффективный и в то же время наиболее безопасный антикоагулянт. Шлейф безопасности, наметившийся у апиксабана во всех РКИ (у больных ФП, ВТЭО, в т. ч. и у больных с активным раком), нашел свое подтверждение и в исследованиях реальной клинической практики, и метаанализах и позволил с успехом применять его у наиболее угрожаемой в отношении кровотечений категории больных.

Поражение артерий при атеросклерозе носит системный характер и не ограничивается одним сосудом, вызывающим ишемические симптомы. В артериях больного атеросклерозом одновременно присутствуют атеросклеротические бляшки, находящиеся на разных стадиях развития, и многие из них переживают циклы разрыва и заживления без каких-либо клинических проявлений. Один из путей противодействия возникновению клинически выраженного тромбоза при дестабилизации атеросклеротических бляшек – постоянный прием антитромботических препаратов. У больных с заболеваниями, вызванными атеросклерозом, не имеющих показаний к длительному приему высоких (лечебных) доз антикоагулянтов, используются антиагреганты, среди которых наибольший опыт клинического изучения и применения накоплен с ацетилсалициловой кислотой. В настоящее время ацетилсалициловая кислота сохраняет позиции основного антитромботического препарата при монотерапии и обязательного компонента комбинированной антитромботической терапии. Исследования последних лет ограничили ее роль только в отдельных клинических ситуациях: (1) продленное (более 1 мес.) применение после коронарного стентирования у больных, нуждающихся в длительном приеме высоких (лечебных) доз пероральных антикоагулянтов; (2) длительное применение после коронарного стентирования у некоторых больных, получающих сочетание ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора; (3) использование в качестве монотерапии как препарата первого ряда у больных с симптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей; (4) длительное использования в качестве монотерапии как препарата первого ряда после ишемического некардиоэмболического инсульта. При применении ацетилсалициловой кислоты важно обеспечить надлежащую приверженность лечению и достаточную биодоступность действующего вещества. При сомнениях в надлежащей биодоступности разумно использовать лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой.

Настоящий обзор посвящен аспектам антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете современного представления об этом виде аритмии как о полиморбидном непрерывно развивающимся синдроме. По мнению экспертов, в основу стратегии ведения указанной категории пациентов положена интегрированная оценка, включающая риск инсульта, наличие симптомов, оценку структурного заболевания сердца и обязательный учет сопутствующей патологии. В таком подходе назначение антикоагулянтной терапии как профилактики инсульта у больного фибрилляцией предсердий поставлено на первое место. При этом эксперты подчеркивают потребность в динамической переоценке рисков, а также использовании мультидисциплинарной команды специалистов для принятия сложного решения. В обзоре кратко изложены основные понятия комплексного подхода, описаны различные варианты клинических сценариев, включая аспекты антикоагулянтного сопровождения кардиоверсии и катетерной абляции, многокомпонентную терапию после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Отдельная глава посвящена современным алгоритмам периоперационного ведения больного, получающего пероральные антикоагулянты, в основу которой положена стратификация вмешательств по риску периоперационных кровотечений и характеристика антикоагулянта, назначенного пациенту. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий, приведены исследования, послужившие основой доказательной базы использования дабигатрана у больных фибрилляцией предсердий. Приведены данные регистровых наблюдений, метаанализов, посвященных оценке эффективности и безопасности дабигатрана у отдельных категорий пациентов (больных пожилого возраста, пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом), которые составляют основу принятия решения в реальной клинической практике.

Введение. Удлинение периода отмены прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) перед вмешательством является недопустимым.
Хроническая болезнь почек (ХБП), нарушение функции печени, экстремально низкая или высокая масса тела, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а также возраст > 90 лет способны увеличить содержание ПОАК. Рутинный лабораторный контроль при терапии ПОАК не требуется, однако существуют коагуляционные тесты, позволяющие судить о присутствии препарата в крови. Длительность прерывания ПОАК и целесообразность оценки остаточных концентраций антикоагулянта перед вмешательством с высоким риском кровотечения у особой категории пациентов требует уточнения.
Цель. Определить остаточные концентрации антикоагулянтов и их связь с риском периоперационных кровотечений у пациентов с ФП, принимающих ПОАК, в образцах крови, взятых непосредственно перед ТИАК.
Материалы и методы. 94 пациента с ФП, включенных в исследование, отличались старческим возрастом, высоким риском ТО, множеством сопутствующих заболеваний и широкой распространенностью старческой астении. Концентрации апиксабана и ривароксабана определяли по величине анти-Хаактивности и контрольных плазм с нормальным уровнем факторов свертывания (производства Diagnostica Stago, Франция).
Результаты. Медиана времени отмены ПОАК перед операцией ТИАК составила 60 ч (47,5; 72), однако у 1/5 больных (19,2%) концентрация ПОАК превышала 30 нг/мл и у этих больных чаще встречалась ХБП 3-й и более стадии. Наше исследование показало взаимосвязь концентрации ПОАК с длительностью периода их отмены. Тем не менее связи концентрации ПОАК с кровотечениями, случившимися в периоперационный период, обнаружить не удалось. Пациенты с признаками ХБП были старше и имели более низкий ИМТ по сравнению с пациентами, у которых ХБП не было.
Выводы. Наши данные показали взаимосвязь концентрации ПОАК с длительностью периода их отмены. Связи концентрации ПОАК с кровотечениями не обнаружено.

Введение. Наличие сахарного диабета (СД) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) существенно ухудшает краткосрочный и долгосрочный прогноз, однако особенности течения инфаркта у данной категории пациентов до конца не изучены.
Цель. Сравнить клинические, функциональные и структурные характеристики миокарда пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST с СД и без СД.
Материалы и методы. В исследование включен 91 пациент с реваскуляризированным острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (41 пациент с СД, 50 пациентов без СД). Всем пациентам выполнена МРТ сердца с контрастированием, в том числе Т1-картирование миокарда, проведен тканевой анализ миокарда левого желудочка с определением зоны инфаркта, гетерогенной зоны, зоны отека, значений до- и постконтрастного Т1, фракции внеклеточного объема здорового миокарда и инфарктной зоны.
Результаты. Наличие СД у пациентов с ОИМ ассоциировалось с увеличенным конечным диастолическим объемом левого желудочка: 153 ± 38 и 181 ± 58 мл (р = 0,007), увеличенным конечным систолическим объемом левого желудочка: 76 мл [54–93] и 87 мл [71– 122] (р = 0,035). Размер инфаркта у пациентов с СД был достоверно больше, чем у пациентов без СД: 37 ± 15 г (95% ДИ 33–41) и 47 ± 21 г (95% ДИ 40–53), р = 0,017. У пациентов с ОИМ и СД фракция внеклеточного объема была выше и в здоровом миокарде: 24% [22–27] и 28% [24–30], р = 0,002, и в инфарктной зоне: 48% [40–58] и 58% [50–61], р = 0,016.
Заключение. У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и СД размер инфаркта, зона отека, а также значение фракции внеклеточного объема как в зоне инфаркта, так и в сохранном миокарде были больше, чем у пациентов без СД, что может лежать в основе развития дисфункции миокарда и дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности.

Введение. Периоперационное кровотечение является потенциально жизнеугрожающим осложнением хирургического вмешательства.
Встречаемость периоперационных кровотечений при транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) достигает 6%. Повышенный риск развития периоперационных кровотечений отмечается у пациентов, требующих постоянной антиагрегантной терапии, к которой относятся пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС).
Цель. Изучить факторы риска развития кровотечений, требующих гемотрансфузии, у пациентов, госпитализированных для проведения ТИАК, при сопутствующей ИБС.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование. Рассмотрены пациенты, перенесшие ТИАК в период с 2016 по 2021 г., при сопутствующей ИБС с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (n = 270). Изучена частота развития ранних послеоперационных кровотечений, требующих проведения гемотрансфузий. Выполнена оценка факторов риска развития кровотечений.
Результаты. Средний возраст исследуемых составил 77,7 ± 7,2 года, количество пациентов мужского и женского пола было сопоставимо – 45,9 и 54,1%. У большинства пациентов была диагностирована хроническая сердечная недостаточность (90,4%), у половины – легочная гипертензия (51,9%). Частота развития кровотечений, потребовавших проведения гемотрансфузии, составила 9,3%. Повышение риска развития кровотечений, требующих гемотрансфузии, ассоциировано с наличием следующих факторов риска: двойная антиагрегантная терапия, исходная анемия (гемоглобин менее 120 г/л), инсульт в анамнезе, хроническая почечная недостаточность и критический аортальный стеноз. Полученные факторы риска включены в прогностическую модель.
Заключение. У 9,3% пациентов с тяжелым аортальным стенозом и сопутствующей ИБС при проведении ТИАК развиваются кровотечения, требующие гемотрансфузии. Развитие кровотечения можно частично спрогнозировать с помощью предложенной в исследовании модели. Ее использование в клинической практике может быть полезным для определения превалирующего риска тромботических или геморрагических событий в послеоперационном периоде.

В настоящее время лечение аневризм брюшного отдела аорты не вызывает особых сложностей, в распоряжении современной сердечно-сосудистой хирургии есть возможность использования как открытой, так и закрытой (EVAR) методики реконструкции. При этом остается актуальным вопрос персонифицированного выбора наиболее оптимального вида оперативного вмешательства для каждого пациента. В ряде случаев одним из важных факторов, оказывающих влияние на выбор метода хирургии, выступает возраст пациента и его сопутствующие заболевания. Аневризма брюшного отдела аорты является возрастным заболеванием с высоким риском летального исхода. В нашей практике мы столкнулись с редким случаем аневризмы брюшного отдела аорты у женщины-октогерианца, имеющей тяжелый соматический статус, медикаментозно трудно контролируемую артериальную гипертензию и сложную анатомию аневризматического расширения. Перед нами встал вопрос о выборе оптимальной тактики и метода хирургического лечения. По данным МСКТ диаметр расширения составил 67 мм, риск разрыва в таком случае составляет 20% в первый год. В данном клиническом случае методика EVAR была неприменима из-за анатомических особенностей аневризмы: в инфраренальном отделе аорты длина шейки составляла 2,5–3 см, а угол наклона вправо превышал 85°. Также учитывая женский пол пациента, необходимо тщательно определять показания для EVAR, так как женщины согласно ряду исследований имеют бо́льшую вероятность возникновения осложнений после операции. После детального анализа результатов дообследования и оценки хирургических факторов риска мы определили индивидуальную тактику и стратегию хирургического лечения, минимизировали риски и достигли хорошего результата.

Введение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием высокого разрешения позволяет выявить фиброз левого предсердия, выраженность которого может быть связана с эффективностью катетерной аблации.
Цель. Изучить структурные изменения миокарда левого предсердия по данным МРТ с контрастированием у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий и сопоставить результаты с эффективностью баллонной криоаблации.
Материалы и методы. В исследование включены 73 пациента с персистирующей формой фибрилляции предсердий. Пациенты были разделены на две группы: в 1-й выполнялась криоаблация легочных вен (n = 39 (53,4%)); во 2-й – криоаблация легочных вен и задней стенки левого предсердия (n = 34 (46,6%)). Всем пациентам до криоаблации проводилась МРТ сердца с отсроченным контрастированием высокого разрешения. Клиническая эффективность вмешательства оценивалась через 12 мес. после криоаблации.
Результаты. Выраженность фиброза левого предсердия до вмешательства составляла 0,7% [0; 3,07]. Общая эффективность вмешательства составила 57,1%. Вмешательство было наиболее эффективным (59,5%) у пациентов с выраженностью фиброза до аблации менее 20% и наименее эффективным (50%) – при фиброзном поражении более 20%. Факторами риска рецидива фибрилляции предсердий после криоаблации явились: рецидив фибрилляции предсердий в первые 3 мес. после вмешательства, женский пол, длительность максимального эпизода фибрилляции предсердий более 3 мес. и инсульт / транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Заключение. Выраженность фиброза левого предсердия более 20%, ранний рецидив фибрилляции предсердий в первые 3 мес. после вмешательства, женский пол, длительность максимального эпизода фибрилляции предсердий более 3 мес. и инсульт / транзиторная ишемическая атака могут быть связаны с рецидивом фибрилляции предсердий в период наблюдения 3–12 мес.