Антикоагулянты и антиагреганты в эпоху COVID-19

Представлен обзор последних научных данных и основных положений клинических руководств по использованию антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов с COVID-19. Отдельная часть работы фокусируется на использовании прасугрела у этой группы пациентов. Основной тенденцией в использовании антикоагулянтов для профилактики венозных тромбоэмболий при COVID-19- инфекции можно считать снижение медикаментозной активности. Так, эксперты Американского гематологического общества предлагают для тромбопрофилактики у госпитализированных пациентов использовать низкие дозы пероральных или парентеральных антикоагулянтов, предпочтя их промежуточным или высоким дозам. Практически все эксперты сходятся во мнении, что в клинической практике следует избегать профилактического использования антикоагулянтов у пациентов с COVID-19, находящихся на амбулаторном лечении (независимо, было ли оно выбрано изначальной тактикой или стало продолжением стационарного лечения). Принципы использования при COVID-19 антикоагулянтов с лечебной целью должны быть основаны на уже существующих клинических руководствах по тем заболеваниям, из-за которых антикоагулянты должны использоваться (фибрилляция предсердий, венозный тромбоз или тромбоэмболия, наличие механических клапанов и проч.). Использование антиагрегантов у пациентов с COVID-19 вне их зарегистрированных показаний в настоящее время продолжает изучаться в нескольких клинических исследованиях. При этом в рамках двойной антиагрегантной терапии после чрескожного коронарного вмешательства при COVID-19 желательно продолжать это лечение, не отменяя любой из его компонентов без особых показаний. Это же касается и использования прасугрела, который остается одним из первых рекомендованных к использованию мощных ингибиторов P2Y12.

1. Nopp S., Moik F., Jilma B., Pabinger I., Ay C. Risk of venous thromboembolism in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4(7):1178–1191. https://doi.org/10.1002/rth2.12439.

2. Sriram K., Insel P.A. A hypothesis for pathobiology and treatment of COVID-19: the centrality of ACE1/ ACE2 imbalance. Br J Pharmacol. 2020;177(21):4825– 4844. https://doi.org/10.1111/bph.15082.

3. Grover S.P., Mackman N. Tissue factor: an essential mediator of hemostasis and trigger of thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(4):709–725. https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.117.309846.

4. Palta S., Saroa R., Palta A. Overview of the coagulation system. Indian J Anaesth. 2014;58(5): 515-523. https://doi.org/10.4103/0019-5049.144643.

5. Alessi M.C., Juhan-Vague I. Metabolic syndrome, haemostasis and thrombosis. Thromb Haemost. 2008;99(6):995–1000. https://doi.org/10.1160/TH07-11-0682.

6. Cai Q., Chen F., Wang T., Luo F., Liu X., Wu Q. et al. Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in Shenzhen, China. Diabets Care. 2020;43(7):1392–1398. https://doi.org/10.2337/dc20-0576.

7. Palaiodimos L., Kokkinidis D.G., Li W., Karamanis D., Ognibene J., Arora S. et al. Severe obesity, increasing age and male sex are independently associated with worse in-hospital outcomes, and higher in-hospital mortality, in a cohort of patients with COVID-19 in the Bronx, New York. Metabolism. 2020;108:154262. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2020.154262.

8. Yun S.H., Sim E.H., Goh R.Y., Park J.I., Han J.Y. Platelet activation: the mechanisms and potential biomarkers. Biomed Res Int. 2016;2016:9060143. https://doi.org/10.1155/2016/9060143.

9. Jackson S.P., Darbousset R., Schoenwaelder S.M. Thromboinflammation: challenges of therapeutically targeting coagulation and other host defense mechanisms. Blood. 2019;133(9):906–918. https://doi.org/10.1182/blood-2018-11-882993.

10. Cuker A., Tseng E.K., Nieuwlaat R., Angchaisuksiri P., Blair C., Dane K. et al. American Society of Hematology 2021 guidelines on the use of anticoagulation for thromboprophylaxis in patients with COVID-19. Blood Adv. 2021;5(3):872–888. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003763.

11. Margraf A., Zarbock A. Platelets in Inflammation and Resolution. J Immunol. 2019;203(9):2357–2367. https://doi.org/10.4049/jimmunol.1900899.

12. Becattini C., Agnelli G., Schenone A., Eichinger S., Bucherini E., Silingardi M. et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012;366(21):1959–1867. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1114238.

13. Brighton T.A., Eikelboom J.W., Mann K., Mister R., Gallus A., Ockelford P. et al. Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2012;367(21):1979–1987. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1210384.

14. Simes J., Becattini C., Agnelli G., Eikelboom J.W., Kirby A.C., Mister R. et al. Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the INSPIRE collaboration. Circulation. 2014;130(13):1062–1071. https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.008828.

15. Gross A.K., Dunn S.P., Feola D.J., Martin C.A., Charnigo R., Li Z. et al. Clopidogrel treatment and the incidence and severity of community acquired pneumonia in a cohort study and meta-analysis of antiplatelet therapy in pneumonia and critical illness. J Thromb Thrombolysis. 2013;35(2):147–154. https://doi.org/10.1007/s11239-012-0833-4.

16. Storey R.F., James S.K., Siegbahn A., Varenhorst C., Held C., Ycas J. et al. Lower mortality following pulmonary adverse events and sepsis with ticagrelor compared to clopidogrel in the PLATO study. Platelets. 2014;25(7):517–525. https://doi.org/10.3109/09537104.2013.842965.

17. Sexton T.R., Zhang G., Macaulay T.E., Callahan L.A., Charnigo R., Vsevolozhskaya O.A. et al. Ticagrelor Reduces Thromboinflammatory Markers in Patients With Pneumonia. JACC Basic Transl Sci. 2018;3(4):435– 449. https://doi.org/10.1016/j.jacbts.2018.05.005.

18. Rudolph T.K., Fuchs A., Klinke A., Schlichting A., Friedrichs K., Hellmich M. et al. Prasugrel as opposed to clopidogrel improves endothelial nitric oxide bioavailability and reduces platelet-leukocyte interaction in patients with unstable angina pectoris: A randomized controlled trial. Int J Cardiol. 2017;248:7–13. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.06.099.

19. Johnston L.R., La Flamme A.C., Larsen P.D., Harding S.A. Prasugrel inhibits platelet-enhanced pro-inflammatory CD4+ T-cell responses in humans. Atherosclerosis. 2015;239(1):283–286. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2015.01.006.

20. Angiolillo D.J., Badimon J.J., Saucedo J.F., Frelinger A.F., Michelson A.D., Jakubowski J.A. et al. A pharmacodynamic comparison of prasugrel vs. highdose clopidogrel in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease: results of the Optimizing anti-Platelet Therapy In diabetes MellitUS (OPTIMUS)-3 Trial. Eur Heart J. 2011;32(7):838–846. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq494.

21. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C. H., Montalescot G., Ruzyllo W., Gottlieb S. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001–2015. https://doi.org/10.1056/nejmoa0706482.

22. Motovska Z., Hlinomaz O., Miklik R., Hromadka M., Varvarovsky I., Dusek J. et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation. 2016;134(21):1603–1612. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024823.

23. Schüpke S., Neumann F.J., Menichelli M., Mayer K., Bernlochner I., Wöhrle J. et al. Trial Investigators Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2019;381(16):1524–1534. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908973.

24. Khan M.S., Memon M.M., Usman M.S., Alnaimat S., Khan S.U., Khan A.R. et al. Prasugrel vs. Ticagrelor for Acute Coronary Syndrome Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2019;19(5):465–476. https://doi.org/10.1007/s40256-019-00337-5.

25. Ullah W., Ali Z., Sadiq U., Rafiq A., Khan S., Mamas M.A. et al. Meta-Analysis Comparing the Safety and Efficacy of Prasugrel and Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol. 2020;132:22–28. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.07.017.

26. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119–177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.

27. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289–1367. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575.