Онкологическое заболевание является одним из самых значимых факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). В статье рассматриваются особенности лечения онкологических пациентов с ВТЭО. Рассматриваются вопросы альтернативной антикоагулянтной терапии. Представлены результаты исследования HOKUSAI VTE Cancer – первого завершенного исследования, в котором проводилось сравнение эффективности и безопасности прямого орального антикоагулянта эндоксабана с низкомолекулярным гепарином дальтерапином для лечения ВТЭО у онкологических пациентов.

В обзорной статье обсуждаются возможности продления антикоагулянтной терапии после завершения основного курса лечения антикоагулянтами у пациентов, переживших тромбоэмболию легочной артерии. Рассмотрены результаты рандомизированных исследований RE-MEDY и RE-SONATE с дабигатраном, EINSTEIN-Extension с ривароксабаном и AMPLIFY-Extension с апиксабаном, в которых оценили целесообразность, эффективность и безопасность продления антикоагулянтной терапии пероральными антикоагулянтами прямого действия по сравнению с плацебо или варфарином. Также приводятся результаты исследований ASPIRE и WARFASA, в которых изучили возможности использования для продленного лечения низких доз аспирина в сравнении с плацебо. Подробно рассмотрены результаты исследования EINSTEIN CHOICE, в котором сравнили продленную терапию двумя дозами ривароксабана (10 или 20 мг 1 раз в день) с низкими (100 мг/сут) дозами аспирина и между собой. Полученные данные указывают на то, что обе дозы ривароксабана существенно превосходят аспирин по эффективности и снижают риск рецидивов венозных тромбозов соответственно на 74 и 66 % без значимого увеличения риска кровотечения.

Цель. Изучить взаимосвязь уровня гомоцистеина в сыворотке крови и ткани молочной железы с носительством отдельных SNP (single nucleotide polymorphism) генов системы фолатного обмена у больных пролиферативными заболеваниями молочной железы. Методы и результаты. Обследовано 182 пациентки в Забайкалье, страдающих пролиферативными заболеваниями молочной железы. В группу контроля вошли 144 женщины, не имеющие онкологических заболеваний. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови и супернатанте гомогената ткани молочной железы оценивали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Генотипирование для выявления полиморфизма MTHFRС677T, MTHFRА1298C, MTRA2756G и MTRRA66G проводилось методом полимеразной цепной реакции с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени. В ходе молекулярно-генетического тестирования у больных с пролиферативными заболеваниями молочной железы было установлено: 1) отсутствие явной ассоциации носительства генетического полиморфизма MTHFRС677T, MTHFRА1298C, MTRA2756G и MTRRA66G с концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови, однако при этом зарегистрирована сравнительная гипергомоцистеинемия, и в меньшей степени у пациенток с доброкачественными образованиями молочной железы; 2) наиболее высокое содержание гомоцистеина в крови у больных раком молочной железы, генотип которых характеризовался сочетаниями полиморфных аллелей MTR2756G х MTRR66G; 3) аллель MTR2756A и генотип MTHFR1298AC, особенно их комбинация MTHFR1298AC x MTR2756A, повышают риск развития доброкачественных образований молочной железы; 4) влияние рисковых аллелей MTR2756G и MTRR66G на концентрацию гомоцистеина в опухолевой ткани молочной железы. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об определенном вкладе изученных полиморфизмов, особенно их аддитивного эффекта, как в развитие пролиферативных заболеваний молочной железы, так и в возможное потенцирование протромботических эффектов у данных больных на фоне опухолевой прогрессии и нарушений метаболизма гомоцистеина.

В обзоре анализируются данные о безопасности применения апиксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий и венозными тромбоэмболическими осложнениями, полученные в рамках рандомизированных контролируемых исследований.

Изложенный материал суммирует основные клинические и теоретические данные об особенностях течения фибрилляции предсердий (ФП) в сочетании с сахарным диабетом (СД). Такое сочетание хотя и ассоциировано с меньшим, чем у пациентов без СД, возрастом, но оказывается связанным с большим риском инсульта и системной эмболии и других неблагоприятных осложнений. В материале приводятся данные субанализа рандомизированного исследования ROCKET-AF об особенностях использования орального антикоагулянта – прямого ингибитора Xa-фактора ривароксабана у пациентов с неклапанной ФП в сочетании с СД. Показатели сравнительной эффективности и безопасности ривароксабана у пациентов с СД оказались сравнимы с таковыми у пациентов без диабета. Ривароксабан у пациентов с СД оказался связан с меньшей частотой случаев сосудистой смерти по сравнению с варфарином. Результаты рандомизированного исследования во многом подтверждаются в нескольких наблюдательных исследованиях, отражающих реальную клиническую практику. Таким образом, можно утверждать, что ривароксабан не только является самым часто используемым в российской практике прямым пероральным антикоагулянтом, но и может быть широко использован у пациентов с неклапанной ФП и диабетом для предотвращения инсультов и системных эмболий.

Двойная антитромбоцитарная терапия, которая включает аспирин и ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (далее – ингибитор P2Y12), является основным компонентом лечения и вторичной профилактики после ОКС. В последние годы широко дискутируется вопрос о целесообразности раннего назначения ингибиторов P2Y12 больным с ОКС – до проведения коронарной ангиографии, когда коронарная анатомия неизвестна. В обзоре представлена исчерпывающая актуальная информация по этой теме, основанная на данных рандомизированных исследований, регистров, официальных клинических рекомендаций.

Интервью с д.м.н., проф. С.Ю. Марцевичем

Серьезнейшей проблемой современной кардиологии является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Она является самой частой причиной смерти почти во всех развитых странах мира. О современных принципах терапии ИБС и мерах ее профилактики мы беседуем с руководителем отдела профилактической фармакотерапии Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, доктором медицинских наук, профессором Сергеем Юрьевичем Марцевичем.

Беседовали К.В. Кириллова, А.Н. Хитров, «Ремедиум»

Представлен клинический разбор больного с фибрилляцией предсердий, подвергнутого плановому чрескожному коронарному вмешательству. Даны рекомендации по современным принципам диагностики, выбору оптимальной антитромботической терапии при данной патологии.

Статья посвящена описанию различных методов профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Основной акцент сделан на эндоваскулярных методах профилактики. За последние годы все больше набирают популярность и находят подтверждения данные о безопасности применения эндоваскулярных методов профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым противопоказано применение пероральной антикоагулянтной терапии. Наиболее интересной для изучения является категория пациентов с ФП с высоким риском кровотечения. Данные крупных исследований подтверждают эффективность немедикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений в сравнении с антикоагулянтной терапией у этих пациентов.

В обзоре отражены основные исследования, посвященные изучению генетических мишеней индивидуальной вариабельности лекарственного ответа на антитромботические препараты. В первой части отражены исследования, посвященные изучения генов, кодирующие субъединицы тромбоцитарных рецепторов, изучавшиеся в ассоциации возможного недостаточного эффекта ацетилсалициловой кислоты, а также белков-транспортеров и аллельных вариантов со сниженной функциональной активностью CYP450, с наличием которых ассоциируется недостаточный эффект на терапию клопидогрелом. Во второй части рассмотрены полиморфизмы, определяющие индивидуальную дозу и риск кровотечений на фоне чрезмерной гипокоагуляции у пациентов, принимающих варфарин. Также представлены современные данные, посвященные изучению генетически-обусловленных индивидуальных реакций на прием новых ингибиторов P2Y12-ингибиторов (прасугрел и тикагрелор) и прямых пероральных антикоагулянтов.

Аортобифеморальное шунтирование до сих пор остается «золотым стандартом» в хирургии аортобедренного сегмента. Классические публикации 1980-х – 1990-х гг. показали, что первичная проходимость через 5 лет колеблется в диапазоне 76–95%, а 10-летняя – 75–85% [1, 2]. У 1–4% больных возникают тромбозы обеих бранш бифуркационного протеза. Этим пациентам может быть выполнена тромбэктомия с реконструкцией дистальных анастомозов, повторное аортобедренное протезирование и, наконец, экстраанатомическое шунтирование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: анализ результатов эндопротезирования (ЭП) при расслоениях и атеросклеротических аневризмах нисходящего отдела грудной аорты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: в анализ были включены 28 пациентов с расслоениями и атеросклеротическими аневризмами нисходящего отдела грудной аорты. Острое расслоение 3 типа было у 10 пациентов, из них у 2 пациентов имелось осложнение в виде прорыва в левую плевральную полость. С хроническим расслоением В типа прооперировано 10 пациентов, из них у 1 – прорыв в левую плевральную полость. Из 8 пациентов, оперированных по поводу хронической атеросклеротической аневризмы нисходящего отдела грудной аорты, у 4 симптомы манифестировали в виде гемоторакса. У 3 пациентов с расслоением аорты 1 типа в отдаленном периоде выполнялось эндопротезирование в связи с дилатацией нисходящей рудной аорты и функционирующим ложным просветом. В госпитальном и отдаленном периодах сравнивались непосредственные клинические результаты, серьезные клинические осложнения и отдаленная выживаемость.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Технический успех ЭП был достигнут в 100 % случаев. Госпитальная летальность составила 4 (14,2 %), 30-дневная летальность – 3 (10,7 %). Случаев параплегии, ОНМК, инфекции эндографта в нашем исследовании не было. Наблюдалось два клинических случая развития осложнений в месте сосудистого доступа; один случай эндолика 1 типа и дислокация стент-графта, требующего повторного эндопротезирования, и один эндолик 2 типа, проведено подключично-сонное шунтирование, перевязка левой подключичной артерии. Продленная интубация потребовалась у 5 пациентов (18,5 %).

ВЫВОДЫ: эндопротезирование при расслоениях и атеросклеротических аневризмах нисходящего отдела грудной аорты дает хороший непосредственный клинический результат, сопровождается меньшим количеством серьезных осложнений.

В данной статье приведены показания для проведения и подробная техника выполнения КЭАЭ с формированием новой бифуркации. Также приведены результаты наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде по результатам этой операции среди пациентов института хирургии им. А. В. Вишневского.

Идаруцизумаб (Праксбайнд©) – специфический антагонист дабигатрана, представляющий собой Fab-фрагмент человеческого моноклонального антитела. Препарат сразу после введения связывается с дабигатраном и его метаболитами, ингибируя 99%  антикоагулянтной активности дабигатрана с первых же минут. В большинстве случаев после введения двух доз идаруцизумаба по 2,5 мг антикоагулянтное действие дабигатрана блокируется на 24 часа. Препарат безопасен, не обладает собственным протромботическим действием. Основа доказательной базы применения идаруцизумаба – открытое проспективное когортное исследование REVERSE-AD. В данном исследовании было показано, что идаруцизумаб эффективно блокирует антикоагулянтное действие дабигатрана у пациентов с жизнеугрожающими кровотечениями, а также у больных, которым показано экстренное инвазивное вмешательство. Особенностью исследования является отсутствие группы плацебо, что позволяет лишь косвенно оценивать клиническую эффективность данного препарата. Отсутствие группы плацебо было обусловлено этическими соображениями, не позволившими оставить пациентов с жизнеугрожающими состояниями без специфического антагониста дабигатрана. К настоящему времени опубликовано несколько небольших серий клинических случаев, описывающих применение идаруцизумаба в реальной практике. Помимо официальных показаний к применению препарата, описано его использование как ступени к тромболизису у пациентов, получающих дабигатран. Эксперты ведущих кардиологических сообществ считают, что имеющийся опыт применения идаруцизумаба достаточен для того, чтобы рекомендовать его использование у пациентов с жизнеугрожающими кровотечениями на фоне приема дабигатрана наряду с общими мерами, направленными на устранение источника кровотечения и поддержание гемодинамики.