Preview

Атеротромбоз

Расширенный поиск
№ 2 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-2

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 

6-17 304
Аннотация

В статье приведен обзор работ, описывающих механизмы развития патологического процесса у больных, пораженных коронавирусом SARS-CoV-2. Проанализированы работы, показывающие, что основным фактором в развитии коронавирусной инфекции COVID-19 является повреждение эндотелия и эндотелиального гликокаликса. Именно вызываемое вирусом воспаление эндотелия приводит к нарушению функционирования сосудистой системы и к развитию коагулопатии. Методом сканирующей электронной микроскопии и поточной цитофлуориметрии мы показали, что у больных COVID-19 (средняя тяжесть поражения, КТ2) выявляется значительная десквамация эндотелиоцитов (концентрация циркулирующих в крови клеток эндотелия составляет 300–400 клеток в миллилитре при норме не выше 10 клеток в миллилитре). Такая десквамация должна обусловливать обнажение провоспалительной и тромбогенной субэндотелиальной поверхности, что, как следствие, приводит к развитию тромботических нарушений системы кровообращения. Таким образом, естественно пытаться противодействовать развитию болезни, защищая от повреждения эндотелиальный гликокаликс. Весьма перспективным в этом отношении представляется препарат сулодексид, представляющий собой получаемую из слизистой оболочки тонкой кишки свиней смесь быстрой фракции гепарина (80%) и элемента гликокаликса дерматан сульфата (20%). Этот препарат способен значительно уменьшать воспалительный процесс, защищать от повреждения гликокаликс и эндотелий, уменьшая, таким образом, степень тромбообразования у больных коронавирусной инфекцией COVID-19, что облегчает течение болезни и способствует улучшению ее исхода. Приведенные в обзоре экспериментальные данные, хотя и получены на недостаточно большом количестве больных, позволяют считать сулодексид перспективным средством, обеспечивающим защиту эндотелия и подавление тромбоза при COVID-19.

18-28 213
Аннотация

В статье рассматриваются данные о длительности сохранения риска и основной причине сосудистых осложнений у больных, перенесших острый коронарный синдром. Представлены предпосылки к продленному использованию двойной антитромбоцитарной терапии после инфаркта миокарда. Рассматриваются результаты крупного международного проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования PEGASUS-TIMI 54 по оценке эффективности и безопасности длительного применения сочетания ацетилсалициловой кислоты и блокатора P2Y12-рецептора тромбоцитов тикагрелора у больных с высоким риском тромботических осложнений атеросклероза в сроки от 1 до 3 лет поле перенесенного инфаркта миокарда. Анализируются оптимальные подходы к продленной двойной антитромбоцитарной терапии после инфаркта миокарда с учетом результатов исследования PEGASUS-TIMI 54, которые легли в основу современных клинических рекомендаций. В исследовании PEGASUS-TIMI 54 продемонстрирована польза продления двойной антитромбоцитарной терапии как минимум до 4 лет после инфаркта миокарда у больных с высоким риском атеротромботических осложнений и установлена целесообразность уменьшения дозы тикагрелора с 90 до 60 мг 2 раза в сутки через 1 год после начала заболевания для обеспечения наилучшего соотношения эффективности и безопасности лечения. Возможность продления двойной антитромбоцитарной терапии с использованием сочетания АСК и тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки через 1 год после инфаркта миокарда предусмотрена в инструкции по медицинскому применению тикагрелора и закреплена в существующих клинических рекомендациях. На сегодняшний день тикагрелор – единственный ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов, одобренный в Российской Федерации как дополнение к АСК при длительной профилактике атеротромботических сердечно-сосудистых событий.

30-43 188
Аннотация

Введение. Мультифокальный атеросклероз (МФА) у больных ИБС – ключевой фактор риска тромботических осложнений (ТО). Сведения об отдаленном прогнозе у больных многососудистой ИБС, сочетающейся с поражением сонных артерий, немногочисленны.
Цель. Оценить определяющие прогноз негативные исходы (тромбозы и кровотечения) у больных с ИБС и МФА, подвергнутых процедурам реваскуляризации – коронарному шунтированию и, в случае высокого риска ишемического инсульта, каротидной эндартерэктомии.
Материалы и методы. Всего в исследование включено 189 пациентов со стабильной многососудистой ИБС, успешно перенесших операцию коронарного шунтирования и имеющих сопутствующий атеросклероз сонных артерий ≥ 50%. Критерий исключения – хронический прием пероральных антикоагулянтов. Выбор антитромботической терапии после оперативного вмешательства определяли лечащие врачи. Конечную точку эффективности определяли как сумму ТО, включавшую сердечно-сосудистую смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, острую ишемию нижних конечностей, потребность в неотложной реваскуляризации каротидного или коронарного бассейнов. Конечной точкой безопасности считали кровотечения BARC типов 2–5.
Результаты. Медиана периода наблюдения составила 37 мес. [ИКР 25,0; 45,0]. Суммарная частота ТО составила 11,1%, BARC 2–5 кровотечений — 4,8%. В 87,3% случаев при выписке назначали один или два антиагреганта, в 12,7% – комбинацию ацетилсалициловой кислоты (АСК) и орального антикоагулянта (ОАК) на срок до 6 мес. Частота тромботических осложнений в группах моно- или двойной антиагрегантной терапии значимо не отличалась. Группа комбинированной терапии (ОАК + АСК) характеризовалась наибольшим количеством сопутствующих заболеваний. При анализе ТО за первые 6 мес. (до отмены антикоагулянта) достоверной разницы между группами антиагрегантной терапии и комбинации АСК с ОАК не выявлено (Log-Rank, p = 0,4669). Доля пациентов, проживших весь период наблюдения без развития ТО, оказалась достоверно больше в группе антиагрегантной терапии в сравнении с группой начальной комбинированной терапии: 0,83 против 0,50 (Log-Rank, p = 0,0101).
Заключение. Несмотря на полную реваскуляризацию, частота ТО на протяжении двух лет наблюдения оказалась высокой. В группе комбинированной терапии отмена антикоагулянта приводила к увеличению частоты ТО.

44-54 163
Аннотация

Введение. В структуре смертности онкобольных на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) приходится около 10%, что является второй по частоте причиной смерти.
Цель исследования. На основе ретроспективного анализа медицинской документации МГОБ №62 за период с 01.2018 по 04.2020 г. найти и охарактеризовать пациентов с активным раком и ВТЭО, получающих химиотерапию (ХТ).
Материалы и методы. Были проанализированы случаи лечения 3 912 пациентов, получавших циклические курсы ХТ в отделениях МГОБ №62. Были отобраны 227 (5,8%) пациентов, у которых течение основного заболевания осложнилось ВТЭО. Локализация первичной опухоли, n (%): желудок – 37 (16,3); толстая и прямая кишка – 36 (15,9); матка, шейка матки, яичники – 31 (13,7); легкие – 23 (10,1); почки, мочеточники и мочевой пузырь, яички – 19 (8,4); поджелудочная железа – 18 (7,9); мягкие ткани – 14 (6,2); молочная железа – 13 (5,7); лимфома, миелома – 8 (3,5); опухоли лор-органов – 7 (3); другие – 21 (9,3).
Результаты. Сумма баллов по шкале Khorana < 3 отмечалась у большинства пациентов – 176 (77,5%), ≥ 3 баллов по шкале Khorana – у 51 (22,5%) пациента, что соответствует высокому тромботическому риску. Умерли 29 (12,7%) пациентов. Оценка причин смерти, по мнению лечащих врачей: 16 пациентов – от ТЭЛА, из них у 13 (81%) сумма баллов по шкале Khorana < 3 баллов; у 13 пациентов причина смерти – прогрессирование онкологического заболевания.
Выводы. Чаще всего ВТЭО возникали у больных раком ЖКТ (32,2%) и раком МПС (22,1%). Половина (54,5%) ВТЭО возникали в первые 3 мес. ХТ. Шкала Khoranа несовершенна в реальной клинической практике (только 22,5% больных с верифицированным ВТЭО имели высокий тромботический риск, а 81% больных, умерших от ТЭЛА, имели низкий и средний риск ВТЭО).

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 

56-75 181
Аннотация

Согласно последним международным и российским рекомендациям по лечению дислипидемий, статины определены в качестве основной группы лекарственных препаратов, значимо снижающих уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) крови, эффективных для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), позволяющих затормозить прогрессирование атеросклероза. Принцип «чем ниже ХС ЛНП, тем лучше» особенно актуален у категорий пациентов очень высокого и экстремального сердечно-сосудистого риска, в связи с чем для достижения целевых значений ХС ЛНП (≤ 1,4 оптимально ≤ 1,0) у этой категории пациентов должна применяться высокоинтенсивная гиполипидемическая терапия. Наиболее эффективным представителем статинов остается розувастатин. Его применение позволяет добиваться целевых значений липидов на стартовой дозе лечения, способствует повышению приверженности к лечению, а также уменьшению частоты побочных эффектов, связанных с применением высоких доз других статинов. Кроме того, доказанной является способность розувастатина уменьшать объем атеросклеротической бляшки за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка, нормализации функции эндотелия, дезагрегантного действия, т. е. розувастатин, помимо мощного гиполипидемического воздействия, обладает противовоспалительным и антиишемическим эффектами. Также розувастатин может успешно применяться при наличии сопутствующей патологии, включая хроническую болезнь почек и хроническую сердечную недостаточность. Учитывая актуальность борьбы с пандемией COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), охватившей 220 стран, в связи с отсутствием эффективных этиотропных препаратов оценена возможность применения статинов, в т. ч. и розувастатина, для лечения коморбидных пациентов с COVID-19.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

76-86 153
Аннотация

В статье представлены современные возможности оказания экстренной хирургической помощи пациентам с фибрилляцией предсердий, принимавшим дабигатрана этексилат. Описаны две клинические ситуации, в которых перед экстренным хирургическим вмешательством для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата был применен его специфический антагонист – идаруцизумаб, представляющий собой фрагмент моноклонального антитела с высокой связывающей активностью в отношении дабигатрана. В первом случае у пациента развился острый гангренозный калькулезный холецистит, во втором больному потребовалось экстренное наложение эпицистостомы. В обоих случаях успешный исход оперативных вмешательств был обусловлен эффективным взаимодействием команды специалистов с соблюдением алгоритма оказания неотложной помощи таким пациентам, а также наличием в стационарах идаруцизумаба. Не менее важными являются послеоперационное ведение пациентов и своевременное возобновление антикоагулянтной терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений. Представленные клинические случаи подтверждают целесообразность применения идаруцизумаба при оказании экстренной хирургической помощи пациентам, принимавшим дабигатрана этексилат, а также необходимость учитывать возможный риск неотложных вмешательств при назначении антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. В представленной работе обсуждаются группы пациентов особого риска, которым может потребоваться экстренная реверсия антикоагулянтной активности на фоне измененного гемостаза. Представлены данные проспективного когортного исследования RE-VERSE AD, в котором были изучены эффективность и безопасность идаруцизумаба у пациентов с неконтролируемыми кровотечениями и у пациентов, которым требовалось ургентное оперативное вмешательство. Также представлены данные исследования RE-VECTO об использовании идаруцизумаба в реальной клинической практике.

88-93 148
Аннотация

В исследовании представлен клинический случай выполнения сочетанного хирургического лечения пациента, имеющего аневризму брюшного отдела аорты и желчнокаменную болезнь. Подобное сочетание заболеваний встречается нередко, а опытом выполнения одномоментных операций обладают единичные центры. Как правило, в литературе можно найти наблюдения или описания небольших серий операций. Одним из наиболее существенных сдерживающих факторов для выполнения сочетанных операций является потенциальный риск инфицирования синтетического протеза за счет контаминации протеза при удалении желчного пузыря. Анализируя имеющуюся литературу, данной позиции придерживается большинство авторов, которые пропагандируют этапное лечение данной группы пациентов. С другой стороны, разделение лечения двух заболеваний на этапы может быть сопряжено со специфическими осложнениями не оперированной патологии. Так, рядом авторов описаны случаи разрыва аневризмы аорты после холецистэктомии. Аналогично существуют публикации, в которых указывается на связь обострения желчнокаменной болезни с выполненной резекцией аневризмы аорты. Противоречивые результаты и различные точки зрения на потенциально возможные риски, связанные с одномоментным и этапным подходами лечения данной группы пациентов, требуют проведения анализа и определения оптимальной хирургической техники с целью минимизации рисков инфекционных осложнений, разрыва аневризмы аорты и обострения желчнокаменной болезни. На основании представленного наблюдения и проведенного анализа результатов других авторов мы пришли к выводу, что выполнение сочетанных вмешательств может быть безопасно реализовано. Основным условием безопасного выполнения подобных операций является соблюдение определенной этапности вмешательства, что позволит свести к минимуму риски инфицирования протеза.

ДИСКУССИЯ 

94-102 398
Аннотация

В статье представлен критический анализ результатов трех проспективных рандомизированных контролируемых исследований по использованию антикоагулянтов у больных с острым тромбозом поверхностных вен нижних конечностей с использованием фондапаринукса натрия (CALISTO), с использованием различных доз парнапарина натрия (STEFLUX) и по сопоставлению эффективности и безопасности фондапаринукса натрия и профилактической дозы перорального антикоагулянта ривароксабана (SURPRISE).
Полученные в этих клинических испытаниях факты свидетельствуют, что при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей с локализацией тромба дальше 3 см от сафено-феморального и/или сафено-подколенного соустья следует использовать невысокие дозы антикоагулянтов как минимум в течение 1,5 мес. Однако лечение антикоагулянтами, судя по всему, не предупреждает прогрессирование венозного тромбоза после их отмены, поэтому у больных с сохраняющимися факторами риска разумно рассмотреть продленное лечение. По-видимому, это относится прежде всего к больным с варикотромбофлебитом, тромбозами поверхностных или глубоких вен нижних конечностей в анамнезе, семейным анамнезом венозных тромбоэмболических осложнений, а также, возможно, более широкому контингенту больных высокого риска, не представленных в исследованиях CALISTO и STEFLUX (с активным злокачественным новообразованием, продолжающейся противоопухолевой терапией, выраженной хронической сердечной или дыхательной недостаточностью, невозможностью отмены гормональной заместительной терапии, аутоиммунным заболеванием). Согласно накопленным фактам в лечении тромбоза поверхностных вен нижних конечностей с локализацией дальше 3 см от сафено-феморального и/или сафено-подколенного соустья эффективны и в достаточной степени безопасны подкожные инъекции фондапаринукса натрия, промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина и прямой пероральный антикоагулянт ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Вопросы о целесообразности увеличения доз антикоагулянтов для дальнейшего снижения частоты прогрессирования ТПВ во время лечения и оптимальной длительности их использования остаются открытыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ 

103-120 183
Аннотация

Как установлено в наши дни рядом исследований, перенесенный COVID-19 (даже легкого течения) ассоциируется с высоким риском отсроченного поражения сердца. Несмотря на то что коронавирусы человека являются незначительной причиной всех случаев вирусного миокардита, они были связаны с миокардитом у пациентов всех возрастных групп. Постковидные миокардиты могут проявляться сердечной недостаточностью, расстройствами ритма и проводимости сердца. Рассмотрена 14-дневная госпитализация пациента 89 лет по поводу жизнеопасного нарушения проводимости миокарда – полной АВ-блокады – на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий, сопровождавшейся клинической смертью больного, коагулопатией, внутрибольничной пневмонией, сердечной недостаточностью и нарушениями сознания. Лечение, включавшее сердечно-легочную реанимацию, применение временного, а затем постоянного пейсмейкера, антибиотиков, левокарнитина, фондапаринукса, переливаний тромбовзвеси по поводу усугублявшейся тромбоцитопении, привело к восстановлению ритма и проводимости сердца, уменьшению сердечной недостаточности, излечению внутрибольничной пневмонии и восстановлению толерантности к нагрузкам. Постковидные осложнения в настоящее время еще представляются малоизученными и плохо прогнозируемыми, однако лечение их по общим правилам дает положительные результаты. У больных с гепарининдуцированной тромбоцитопенией, как и у пациентов с исходной тромбоцитопенией (включая состояния после COVID-19), целесообразно использовать препарат фондапаринукс, оправдавший себя в профилактике и лечении артериальных и венозных тромбоэмболий. В лечении постгипоксических осложнений уместно использование левокарнитина с целью коррекции постишемических изменений миокарда и головного мозга.

122-134 156
Аннотация

Представлен летальный случай тяжелого стеноза устья аорты у больного с не диагностированной вовремя, длительно персистирующей ковидной инфекцией. Больной был госпитализирован для решения вопроса об оперативной коррекции аортального порока. При поступлении отмечались явления недостаточности кровообращения на уровне 3–4-го ФК по NYHA и клиника стенокардии. Подробный сбор анамнеза об эпидемиологическом окружении и симптомах перенесенной осенью 2020 г. пневмонии вызвал подозрение на ее ковидный генез. Впоследствии это предположение было подтверждено данными лабораторных, инструментальных исследований, а также результатами патолого-анатомического вскрытия. Исследование микропрепаратов показало признаки развернутого васкулита с тромбозами мелких ветвей легочной артерии и фокусами пневмофиброза различной степени давности, что также свидетельствовало в пользу перенесенной ковидной инфекции. Учитывая тяжесть состояния больного при поступлении, проведение экстренного вмешательства на аортальном клапане не представлялось возможным. После стабилизации состояния и регрессии явлений недостаточности кровообращения планировалось одномоментное выполнение эндоваскулярной реваскуляризации коронарного русла и транскатетерного протезирования аортального клапана. Выполнить запланированное оперативное вмешательство не удалось. Иммуносупрессивное действие вируса SARS-CoV-2, по-видимому, привело к активизации аутофлоры и повышению восприимчивости к внутрибольничной инфекции. Присоединившаяся в ходе госпитализации двусторонняя полисегментарная бактериальная пневмония на фоне постковидных изменений в паренхиме легких способствовала развитию острого коронарного синдрома с желудочковыми нарушениями ритма. Пациент скончался от острой сердечно-легочной недостаточности. В статье также описаны представления об оперативной тактике ведения больных со стенозом устья аорты в условиях пандемии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution Attribution-NonCommercial-NoDerivs License.


ISSN 2307-1109 (Print)
ISSN 2658-5952 (Online)