Наличие онкологического заболевания повышает риск развития артериального тромбоза преимущественно в коронарном и цереброваскулярном русле. Среди патогенетических механизмов данного осложнения рассматривают прямой токсический эффект на эндотелий у некоторых групп химиопрепаратов, прокоагуляционный эффект опухоли, угнетение эндогенного фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов. Важным представляется и активизация воспаления за счет нарастания синтеза медиаторов воспаления и адгезивных молекул, а также вазоспастический и прямой повреждающий эффекты лучевой терапии на эндотелий. У больных с ОКС, возникшем на фоне активного онкопроцесса, с одной стороны, имеется высокий риск тромботических осложнений, а с другой — ограничения в антитромбоцитарной терапии из-за возникающей тромбоцитопении, поэтому в принятии решения о возможности, составе и длительности антитромбоцитарной терапии у подобных больных, наряду с кардиологами, должны участвовать онкологи и химиотерапевты. Статья представлена в двух частях.
 В первой рассматриваются особенности состояния гемостаза при онкологическом заболевании, некоторые механизмы патогенеза развития артериальных и венозных тромбозов, а также особенности развития и лечения онкологических пациентов с развитием артериальных тромбозов. Во второй части представлен обзор литературы по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с онкологическим заболеванием.

Фондапаринукс — парентеральный селективный ингибитор Xa-фактора. Препарат с успехом применяется в лечении острого коронарного синдрома, характеризуясь оптимальным профилем эффективности/безопасности. В случае ОКС без подъема сегмента ST фондапаринукс является препаратом выбора независимо от выбранной стратегии лечения — ранней инвазивной или консервативной. В случае проведения ЧКВ непосредственно перед процедурой следует вводить антикоагулянт, обладающий анти-IIa-активностью (НФГ или бивалирудин). У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST фондапаринукс применяют как антикоагулянтное сопровождение тромболизиса (в первую очередь с использованием стрептокиназы) либо у пациентов, не получающих реперфузионную терапию. В случае планируемого первичного ЧКВ у таких пациентов целесообразнее применять НФГ. Для лечения ОКС фондапаринукс используется в дозе 2,5 мг/сут; вводится в течение 8 суток, до выписки (если она наступает раньше) или до проведения успешного ЧКВ. Наибольшие преимущества от применения фондапаринукса следует ожидать у пациентов с высоким риском кровотечений, в том числе у больных с умеренной почечной недостаточностью со снижением клиренса креатинина до 30—60 мл/мин.

В обзоре обсуждаются результаты применения пероральных антикоагулянтов с целью улучшения прогноза больных после обострения ишемической болезни сердца. На основании анализа выполненных к настоящему времени рандомизированных клинических исследований обосновывается вывод о том, что наилучшим соотношением эффективности и безопасности обладает ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 р/сут. Применение ривароксабана в указанной дозе в течение 1 года после развития острого коронарного синдрома обеспечивает снижение сердечно-сосудистой, общей смертности и риска тромбоза стента.

Статья посвящена проблемам приверженности к использованию двойной антитромоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). В материале представлено описание основных положений современных руководств об использовании ДАТ при ОКС, в том числе и тех, которые были выпущены Американской ассоциацией сердца в 2016 г В этом доку-менте, как и в предыдущих, подтверждается необходимость длительного — до 12 месяцев — приема ДАТ после любого типа ОКС. Помимо этого, описаны риски от преждевременного прекращения ДАТ, связанные с повышением вероятности развития тромбоза стента, а также смертельных исходов. Отдельные разделы посвящены наиболее частым причинам преждевременного прекращения ДАТ — хирургическим вмешательствам, кровотечениям, а также, отдельно для тикагрелора, одышки. Описаны критерии, которые надо учитывать при предоперационной оценке риска геморрагических и ишемических осложнений у пациентов, принимающих ДАТ. Указано, что в случае развития кровотечений отмена ДАТ должна проводиться лишь в том случае, если кровотечение отвечает критериям крупного. При этом показано, что очень важно даже после крупного кровотечения постараться возобновить ДАТ, так как есть данные, свидетельствующие, что недолгая (7—14 дней) отмена антитромбоцитарного лечения может быть относительно безопасна.
В отношении возможной одышки, связанной с приемом тикагрелора показано, что это осложнений крайне редко бывает таким выраженным, что требует отмены препарата. Поэтому для уменьшения риска ишемических осложнений необходимо тщательно исключить иные причины одышки, вероятность которых у пациентов с ОКС значительно выше.

Профилактика инсульта остается одной из важнейших медицинских проблем. Ацетилсалициловая кислота (АСК) является единственным антитромботическим препаратом, применяемым с целью первичной и вторичной профилактики атеротромботического инсульта. Серьезным и труднопреодолимым ограничением к проведению активной антитромботической терапии при ишемическом инсульте является риск развития геморрагических осложнений, прежде всего внутричерепных кровоизлияний. При первичной профилактике инсульта у лиц без клинических проявлений атеросклероза особенно важно соотнести предполагаемую пользу и возможный риск от назначения АСК. Комбинация АСК с другими антитромбоцитарными препаратами (дипиридамол, клопидогрел) может принести дополнительную пользу у некоторых больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Апиксабан является единственным НОАК, применение которого ассоциируется со снижением частоты как инсультов, так и больших кровотечений. Соответственно, апиксабан является препаратом выбора у пациентов с неклапанной ФП, в т. ч. у пожилых пациентов, больных с высоким риском геморрагических осложнений, а также у пациентов с нарушенной почечной функцией. В реальной клинической практике показатели эффективности и безопасности применения апиксабана не уступают таковым, полученным в исследовании ARISTOTLE. Апиксабан безопасен при использовании во время кардиоверсии и катетерной абляции. Результаты доклинического исследования дают основание для дальнейшего изучения возможности применения апиксабана у пациентов с «клапанной» ФП.

В статье представлена сравнительная оценка современных клинико-ангиографических шкал в стратификации риска больных со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам. Обсуждаются возможности улучшения прогностической способности шкал путем добавления двух лабораторных маркеров, отражающих степень активации каскада коагуляции и адекватность антитромбоцитарной терапии, — Д-димера и ОРТ к АДФ.

В обзорной статье освещены позиции современных клинических рекомендаций в отношении назначения высокоинтенсивной терапии статинами и нестатиновыми холестеринснижающими препаратами у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска после перенесенного инфаркта миокарда, а также цели терапии. Обозначены подходы к контролю параметров липидограммы после назначения высокоинтенсивной терапии статинами и к назначению ингибиторов PCSK9 (алирокумаб) после развития острого коронарного события. Для составления обзорной статьи использованы доступные материалы из отечественных и зарубежных библиотечных баз данных (e-Library, Library’s MEDLINE/PubMed database).

Для больных с фибрилляцией предсердий длительная терапия пероральными антикоагулянтами снижает риск ишемического инсульта и системных эмболий, при этом повышая риск геморрагических осложнений. Для оценки безопасности терапии, наряду с большими, важен учет малых и клинически значимых кровотечений. Развитие малых кровотечений, особенно носящих рецидивирующий характер, зачастую является необоснованной причиной отказа от антикоагулянтной терапии. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует отсутствие больших кровотечений у больной с рецидивирующими малыми геморрагическими осложнениями на фоне 15-летней антикоагулянтной терапии (в том числе 9-летнего лечения дабигатраном).

Фибрилляция предсердий имеет место у 5—8% пациентов, перенесших чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ) со стентированием. Известно, что двойная антиагрегантная терапия (комбинация ингибиторов Р2Y12-рецепторов и ацетилсалициловой кислоты) достоверно лучше снижает риск развития тромбоза стента по сравнению с антагонистами витамина К, однако антикоагулянты в свою очередь достоверно эффективнее снижают риск ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). При выборе концепции назначения тройной антитромботической терапии на длительный срок риск геморрагических осложнений резко возрастает, тогда как выбор менее интенсивной тактики ведет к увеличению риска ишемических осложнений, в первую очередь ишемического инсульта и тромбоза стента. Действующие рекомендации сводятся к назначению всех трех компонентов антитромботической терапии. Однако настоящий подход приводит к достоверному увеличению частоты геморрагических осложнений. Задачей недавних рандомизированных исследований является сравнение и оценка эффективности и безопасности различных режимов применения анти-тромботических препаратов в комбинации с ривароксабаном у больных с ФП, перенесших ЧКВ.

В статье показаны современные представления о роли антитромбоцитарной терапии во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших некардиоэмболический ишемический инсульт либо транзиторную ишемическую атаку (ТИА). На основе данных доказательной медицины представлена аналитическая характеристика всех тромбоцитарных антиагрегантов, прошедших клинические испытания в мире. Продемонстрированы преимущества и несовершенства каждого средства как в монотерапии, так и при комбинированном использовании. Отражены новые представления о рациональности применения комбинированной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой в первые 24 часа и продолжительностью не более 90 дней у больных с малым ишемическим инсультом либо ТИА. Анализируется эффективность и безопасность новых тромбоцитарных антиагрегантов. Изложены основные принципы выбора антитромбоцитарных средств у пациентов после ишемического некардиоэмболического инсульта.

Аптамеры представляют собой новый класс олигонуклеотидных соединений, способных специфически взаимодействовать с различными молекулярными мишенями и ингибировать их активность. Аптамеры получают путем отбора из библиотеки случайно синтезированных олигонуклеотидов (длина от 20 до 60 нуклеотидов) по их способности к связыванию с молекулой-мишенью. В дальнейшем такие первичные аптамеры могут быть химически модифицированы с целью оптимизации их структуры и повышения стабильности. Аптамеры принято считать химическими (олигонуклеотидными) аналогами моноклональных антител, т. к. они обладают близкими к антителам показателями специфичности и сродства (аффинности) по отношению к своим мишеням. Аптамеры активно используются для создания фармакологических препаратов. Как фармакологические субстанции они обладают рядом преимуществ перед антителами и другими белковыми молекулами. Аптамеры практически неиммуногенны, они синтезируются химическим путем без использования биологических продуцентов, и для них могут быть легко созданы антидоты на основе комплементарных последовательностей. В обзоре рассматриваются работы, направленные на создание новых антикоагулянтных препаратов аптамерной природы. Наиболее подробные исследования, как доклинические, так и клинические (в рамках различных фаз клинических испытаний), были выполнены при изучении аптамеров против фактора Виллебранда, фактора IX и тромбина.

Несмотря на длительный клинический опыт, кровотечения у больных, принимающих антагонисты витамина К, по-прежнему остаются основной опасностью терапии. При этом даже наличие у больного факторов риска геморрагических осложнений не должно являться единственным основанием для отказа от анти-коагулянтной терапии. Сложность оценки частоты кровотечений обусловлена в первую очередь различными подходами к их классификации. Для больных, находящихся на длительной антикоагулянтной терапии, для оценки безопасности лечения наряду с фатальными и жизнеугрожающими важен учет малых и клинически значимых небольших геморрагий. На основании 15-летнего проспективного наблюдения за больными, получающими терапию варфарином, выявлено, что частота всех геморрагических осложнений составила 8,66/100 пациенто-лет, больших кровотечений — 2,98/100 пациенто-лет, а клинически значимых — 2,62/100 пациенто-лет. По результатам дискриминантного анализа предикторами развития больших и клинически значимых геморрагических осложнений у больных, длительно принимающих варфарин, являются прием ингибиторов протонного насоса, лабильное МНО на протяжении терапии, рецидивирующие малые геморрагии в анамнезе и терапия амиодароном. На основании 15-летнего проспективного наблюдения за больными, получающими терапию варфарином, выявлено, что малые геморрагические осложнения составляют треть от всех кровотечений и не связаны с последующим развитием у больных клинически значимых и больших кровотечений. На основании проспективного наблюдения выявлено увеличение частоты геморрагических осложнений при добавлении одного и двух антиагрегантов к терапии варфарином. Частота больших и небольших клинически значимых геморрагических осложнений при тройной антитромботической терапии составила 24/100-пациенто-лет, что было выше, чем в подгруппах монотерапии варфарином и при сочетании варфарина с одним антиагрегантом (4,4 и 8,47% соответственно). Анализ локализации кровотечений выявил, что при тройной антитромботической терапии наибольшее число кровотечений произошло из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Проведенный расчет относительного риска подтвердил, что тройная антитромботическая терапия достоверно повышала риск развития желудочно-кишечных кровотечений в 3,02 раза.