Онкологическое заболевание является одним из самых значимых факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, а также повышает риск развития артериального тромбоза, преимущественно в коронарном и цереброваскулярном русле. Среди патогенетических механизмов развития данных осложнений рассматривают прямой токсический эффект на эндотелий у некоторых групп химиопрепаратов, прокоагуляционный эффект опухоли, угнетение эндогенного фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов. Статья представлена в двух частях. В первой рассматривались особенности состояния гемостаза при онкологическом заболевании, некоторые механизмы патогенеза развития артериальных и венозных тромбозов, а также особенности развития и лечения онкологических пациентов с развитием артериальных тромбозов. Во второй части представлен обзор литературы по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с онкологическим заболеванием.

Представлен опыт применения эноксапарина натрия в амбулаторной практике у пациентов с окклюзирующими тромбозами глубоких вен. В исследование включено две группы пациентов: пациенты первой группы получали нефракционированный гепарин в течение 10—14 суток с последующим переводом пациентов на антагонисты витамина К (варфарин), во второй группе пациенты получали эноксапарин натрия в течение 1 месяца также с последующим переводом на антагонисты витамина К. Установлено, что применение эноксапарина в период 1 месяца в сочетании с антагонистами витамина К достоверно улучшают результаты лечения этих пациентов. Также установлено, что применение эноксапарина натрия не увеличивает риски геморрагических осложнений и не увеличивают риск тромбоцитопении.

После проведения чрескожного коронарного вмешательства пациентам в течение нескольких месяцев проводится двойная антиагрегантная терапия, в состав которой входит ацетилсалициловая кислота и блокатор P2Y12-рецепторов. Наличие фибрилляции предсердий у этих пациентов в большинстве случаев обуславливает необходимость назначения в дополнение к антиагрегантной терапии еще и антикоагулянтного препарата, то есть проведение тройной антитромботической терапии. Перспективным направлением снижения риска развития кровотечений у таких пациентов является отказ от тройной терапии в пользу назначения антикоагулянта и только одного антиагреганта. Количество исследований, оценивающих эффективность и безопасность такой терапии, остается ограниченным, и рекомендации относительно использования антикоагулянтной терапии во многом основаны на исследованиях только «стабильных» больных с фибрилляцией предсердий и на результатах регистров — данных «реальной практики». Результаты исследования RE-DUAL PCI показали, что назначение дабигатрана в сочетании с блокатором P2Y12-рецепторов пациентам с фибрилляцией предсердий после чрескожного коронарного вмешательства, в сравнении с традиционной тройной терапией, значительно безопаснее и не менее эффективно.
Особенностью исследования стала оценка эффективности и безопасности двух доз дабигатрана, каждая из которых утверждена для профилактики инсульта, что предоставляет клиницистам дополнительные возможности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий после чрескожного коронарного вмешательства.

Несмотря на снижение смертности от ССЗ в последние десятилетия, связанное с широким применением гипотензивных, гипохолестеринемических и антитромбоцитарных препаратов, различные проявления ИБС сохраняют за собой одну треть в структуре смертности у лиц старше 35 лет [1—3]. В регионах с развитой системой здравоохранения сердечно-сосудистая смертность постепенно снижается, тем не менее смерть от различных проявлений ИБС остается ведущей в структуре смерти взрослого населения вне зависимости от уровня дохода [4].

Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов занимают второе по частоте применения место среди антиагрегантных препаратов (после ацетилсалициловой кислоты). Их назначение является обязательным при состояниях, характеризующихся повышенной активацией тромбоцитов, к которым, прежде всего, относятся острый коронарный синдром, а также чрескожные коронарные вмешательства. Применение клопидогрела, наиболее известного и широко используемого на сегодняшний день представителя ингибиторов P2Y12-рецепторов, не всегда приводит к снижению риска развития тромботических осложнений. Представители новой генерации ингибиторов P2Y12- рецепторов (прасугрел, тикагрелор, кангрелор) показали свое преимущество перед клопидогрелем в крупномасштабных исследованиях и, как ожидается, способны улучшить ситуацию с лечением не только больных острым коронарным синдромом и после чрескожных коронарных вмешательств, но и у других групп высокого риска.

В статье рассматриваются вопросы патогенеза, диагностики и интенсивной терапии острого ДВС-синдрома на фоне дисфункции антикоагулянтной системы. Показана роль ранней лабораторной диагностики снижения активности антитромбина III для оптимизации интенсивной терапии острого ДВС-синдрома. С позиции доказательной медицины и реальной клинической практики продемонстрирована возможность использования концентрата антитромбина III.

Опыт применения антиагрегантной терапии указывает на существенную разницу в реакции больных на антиагреганты, вызывающую различия в выраженности эффекта терапии по влиянию на исходы заболевания. Обсуждены проблемы индивидуального подхода в антиагрегантной терапии.

Представлен клинический разбор больного с рецидивирующими венозными тромбоэмболическими осложнениями. Даны рекомендации по современным принципам диагностики, выбора лечебной тактики у больных с данной патологией. Большое внимание уделено вопросам антикоагулянтного лечения, неадекватность или отказ от которого приводит к развитию тяжелых, трудноустранимых последствий.

Отклонения в функционировании системы гемостаза приводят к клиническим проявлениям в виде геморрагических и/или тромботических эпизодов, а также их сочетания. Эти ситуации широко распространены в клинической практике, и с ними сталкивается врач любой специальности. Построение программы лабораторного обследования на начальном этапе и в динамике наблюдения за пациентом зависит от клинической ситуации и рабочей гипотезы, от вовлечения тех или иных механизмов системы гемостаза. Скрининговые тесты являются основой начального алгоритма обследования больного.
На основании их результатов, клинической картины и анамнестических данных подключаются дополнительные тесты. Для эффективного использования современных лабораторных возможностей диагностики необходимо понимание существа выполняемых исследований, их особенностей и зоны ответственности каждого. На основании результатов исследований могут приниматься важнейшие клинические решения — от постановки диагноза до определения рисков развития повторных тромботических или геморрагических событий с построением соответствующей программы вторичной профилактики и выбора характера терапии, изменения стиля жизни, планирования беременности и методов контрацепции.

Аневризма почечной артерии (АПА) — редкое заболевание, которое обнаруживается в большинстве случаев случайно. Согласно ранним исследованиям, при аутопсии АПА встречалась от 0,01% до 0,09%. При АПА, располагающейся интрапаренхиматозно или в области ворот почки, выполнение эндоваскулярного вмешательства невозможно, а открытая резекция аневризмы может быть крайне затруднена ввиду плохой визуализации, что вынуждает выполнять в большинстве случаев нефрэктомию. Мы хотим представить клинический пример использования экстракорпоральной резекции аневризмы почечной артерии, располагавшейся в воротах почки.

Большинство пациентов с фибрилляцией предсердий имеют показания для длительной терапии пероральными антикоагулянтами. Антагонисты витамина К продолжают оставаться основными препаратами для рутинной клинической практики. По данным проспективного 10-летнего наблюдения за больными с фибрилляцией предсердий, получающими терапию варфарином, выявлено, что частота всех нарушений мозгового кровообращения составила 2,59 на 100/пациенто-лет. Терапия варфарином способствовала тому, что среди нарушений мозгового кровообращения, произошедших на протяжении терапии, преобладали нефатальные события. Частота фатальных ишемических инсультов за 10 лет наблюдения составила 0,91 на 100/пациентолет. Значение времени нахождения в пределах целевого диапазона (TTR) < 70% повышало относительный риск развития ишемических нарушений мозгового кровообращения в 2,77 раза (95% ДИ 1,367—5,633) по сравнению с больными со средним значением TTR ≥ 70%. Результаты исследования демонстрируют, что среди пациентов, имевших средние значения TTR ≥ 70%, без ишемических нарушений мозгового кровообращения в течение 10 лет прожили 86,5% больных. Отдельный анализ пациентов высокого тромбоэмболического риска (имевших 4 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc) показал, что достижение TTR ≥ 70% способствовало тому, что за 10 лет наблюдения без инсульта прожили 70,7% пациентов. По результатам пошагового дискриминантного анализа было выявлено, что предикторами развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (инсультов и транзиторных ишемических атак) у больных, получающих терапию варфарином, являются исходное снижение когнитивных функций, инсульт в анамнезе и значения TTR < 70%.

Тромбоциты играют ведущую роль в инициации атеротромбоза – образования внутрисосудистых тромбов в участках атеросклеротическом повреждении сосудов. Функциональная (протромботическая) активность тромбоцитов существенным образом варьирует как у здоровых лиц, так и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одной из причин повышения активности тромбоцитов может быть ускорение их продукции и оборота. При стимуляции тромбоцитопоэза в кровотоке появляются крупные и ретикулярные (с повышенным количеством РНК) «молодые» тромбоциты. Эти тромбоциты содержат больше адгезивных рецепторов, больше секреторных гранул и обладают повышенной способностью к агрегации. В обзоре приводятся данные, указывающие на то, что крупные и ретикулярные тромбоциты являются не только маркерами, но и предикторами атеротромботических событий, и в первую очередь острого коронарного синдрома. Увеличение количества таких тромбоцитов у больных, получающих антитромбоцитарные препараты, ассоциировано со снижением эффективности их антиагрегантного действия. Предполагается, что появление крупных и ретикулярных тромбоцитов в крови больных с атеросклерозом и атеротромбозом может быть следствием повышения тромбопоэтической активности мегакариоцитов при этих патологических состояниях.

Проблема выбора препарата для профилактики и оптимальной тактики лечения артериальных и венозных тромбозов в настоящее время является одной из наиболее актуальных задач медицины. В рамках семинара, организованного журналом «Атеротромбоз», состоялось обсуждение этой важной проблемы, где, в частности, речь шла о возможности использования оригинальных низкомолекулярных гепаринов и их замены биоаналогами.