Антикоагулянты в лечении тромбоза поверхностных вен нижних конечностей: возможности и ограничения

В статье представлен критический анализ результатов трех проспективных рандомизированных контролируемых исследований по использованию антикоагулянтов у больных с острым тромбозом поверхностных вен нижних конечностей с использованием фондапаринукса натрия (CALISTO), с использованием различных доз парнапарина натрия (STEFLUX) и по сопоставлению эффективности и безопасности фондапаринукса натрия и профилактической дозы перорального антикоагулянта ривароксабана (SURPRISE).
Полученные в этих клинических испытаниях факты свидетельствуют, что при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей с локализацией тромба дальше 3 см от сафено-феморального и/или сафено-подколенного соустья следует использовать невысокие дозы антикоагулянтов как минимум в течение 1,5 мес. Однако лечение антикоагулянтами, судя по всему, не предупреждает прогрессирование венозного тромбоза после их отмены, поэтому у больных с сохраняющимися факторами риска разумно рассмотреть продленное лечение. По-видимому, это относится прежде всего к больным с варикотромбофлебитом, тромбозами поверхностных или глубоких вен нижних конечностей в анамнезе, семейным анамнезом венозных тромбоэмболических осложнений, а также, возможно, более широкому контингенту больных высокого риска, не представленных в исследованиях CALISTO и STEFLUX (с активным злокачественным новообразованием, продолжающейся противоопухолевой терапией, выраженной хронической сердечной или дыхательной недостаточностью, невозможностью отмены гормональной заместительной терапии, аутоиммунным заболеванием). Согласно накопленным фактам в лечении тромбоза поверхностных вен нижних конечностей с локализацией дальше 3 см от сафено-феморального и/или сафено-подколенного соустья эффективны и в достаточной степени безопасны подкожные инъекции фондапаринукса натрия, промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина и прямой пероральный антикоагулянт ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Вопросы о целесообразности увеличения доз антикоагулянтов для дальнейшего снижения частоты прогрессирования ТПВ во время лечения и оптимальной длительности их использования остаются открытыми.

1. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., Bueno H., Geersing G.J., Harjola V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.

2. Stevens S.M., Woller S.C., Kreuziger L.B., Bounameaux H., Doerschug K., Geersing G.J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021;S0012-3692(21)01507-5. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.055.

3. Mazzolai L., Ageno W., Alatri A., Bauersachs R., Becattini C., Brodmann M. et al. Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function. Eur J Prev Cardiol. 2021;zwab088. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab088.

4. Ortel T.L., Neumann I., Ageno W., Beyth R., Clark N.P., Cuker A. et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693–4738. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001830.

5. Kakkos S.K., Manjit G., Baekgaard N., Bauersachs R., Bellmunt-Montoya S., Black S.A. et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9–82. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023.

6. Decousus H., Prandoni P., Mismetti P., Bauersachs R.M., Boda Z., Brenner B. et al. Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs. N Engl J Med. 2010;363(13):1222–1232. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0912072.

7. Duffett L., Kearon C., RodgerM., CarrierM. Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A Systematic Review and MetaAnalysis. Thromb Haemost. 2019;119(13):479–489. https://doi.org/10.1055/s-0039-1677793.

8. Cosmi B., Filippini M., Tonti D., Avruscio G., Ghirarduzzi A., Bucherini E. et al. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost. 2012;10(6):1026–1035. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2012.04727.x.

9. Beyer-Westendorf J., Schellong S.M., Gerlach H., Rabe E., Weitz J.I., Jersemann K. et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superfi cial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. Lancet Haematol. 2017;4(3):e105-e113. https://doi.org/10.1016/S2352-3026(17)30014-5.

10. Cosmi B., Filippini M., Campana F., Avruscio G., Ghirarduzzi A., Bucherini E. et al. Risk factors for recurrent events in subjects with superficial vein thrombosis in the randomized clinical trial SteFlux (Superficial Thromboembolism Fluxum). Thromb Res. 2014;133(2):196–202. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2013.12.005.

11. Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Илюхин Е.А., Лобастов К.В., Чаббаров Р.Г., Париков М.А. и др. Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России. Флебология. 2019;(2):78–97. https://doi.org/10.17116/flebo20191302178.