Формализованная оценка системной тромбогенности у пациентов с ишемическим инсультом, развившимся на фоне истинной полицитемии

Цель. Целью нашего исследования было выявление причин системной тромбогенности и сравнительный анализ применимости основных шкал оценки степени риска развития тромбозов у пациентов с истинной полицитемией, перенесших ишемический инсульт.
Материалы и методы. Обследовано 127 человек (возраст от 42 до 75 лет), из которых 68 пациентов перенесли ишемический инсульт (ИИ) на фоне ИП (I группа), и 59 пациентов перенесли ишемический инсульт, но не имели ИП (II группа). Клиниколабораторное обследование включало общий анализ крови, исследование реологических характеристик эритроцитов, исследование параметров системы гемостаза и функции эндотелия, определение цитокинов, маркеров воспаления активности ангиогенеза, а также количественное молекулярно-генетическое исследование мутации V617F в гене JAK2. Клиническое обследование включало общий и неврологический осмотры, уточнение клинических факторов риска, сбор анамнеза, а также оценку риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по шкалам Caprini и CHA2DS2-VASc. Все пациенты были обследованы в острейшем периоде ИИ и спустя 16-18 мес.
Результаты. При оценке неврологических симптомов в остром периоде ИИ в обеих группах средняя оценка по шкале NIHSS и по индексу Бартель статистически значимо не различались между группами. Оценка по шкале Caprini в остром периоде ИИ была в категории «очень высокий риск» (количество баллов > 6) у пациентов обеих групп. При этом во II группе преобладала оценка «8-10 баллов» (68%), тогда как в I группе больных преобладала оценка «11-12 баллов». Оценка по шкале CHA2DS2-VASc в остром периоде ИИ выявила в обеих группах по 12% пациентов с оценкой «3-4 балла» (умеренный риск тромбоза). В I группе частота тромботических осложнений достоверно коррелировала с величиной аллельной нагрузки гена JAK2V617F (r = 0,236; p < 0,05), а возникновение повторных нарушений мозгового кровообращения с количеством баллов по шкале Caprini (r = 0,241; p < 0,05), но не по шкале CHA2DS2-VASc. Проведение ROC-анализа для прогноза тромботических осложнений у пациентов I группы позволило установить пороговые значения наиболее информативных лабораторных маркеров: фактор VIII, фактор VII, деформируемость эритроцитов, активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI), количество эритроцитов, количество лейкоцитов, концентрация t-PA, концентрация VEGF-А, концентрация p-тромбомодулина и концентрация ADAMTS-13. При использовании этой панели параметров отношение шансов возникновения тромботических осложнений в отдаленном периоде у пациентов I группы составило 10,3 раза (95% ДИ 7,6-13,8). В конце периода наблюдения установлено, что по шкале Caprini отмечена тенденция к общему снижению суммарного балла, тогда как оценка по шкале CHA2DS2-VASc практически не изменилась.
Заключение. Учитывая роль ИП в формировании системной тромбогенности и, как следствие, в величине риска развития ВТЭО, для более точной характеристики групп риска уместно использовать шкалу Caprini, а также паттерн показателей, включающий величину аллельной нагрузки JAK2V617F и объединенную предиктивную панель лабораторных маркеров. Тем самым это может явиться обоснованием для изменения схем стандартной антитромботической терапии у таких больных в сторону ее усиления и с учетом особенностей патогенеза рак-ассоциированного тромбоза.

1. Давыдкин И.Л., Щукин Ю.В. (ред.). Поликлиническая терапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 688 с.

2. Kwaan H.C., Wang J. Hyperviscosity in polycythemia vera and other red cell abnormalities. Semin Thromb Hemost. 2003;29(5):451-458. https://doi.org/10.1055/s-2003-44552.

3. Fujioka S. Rheological study on vascular occlusion and cellular hyperviscosity syndrome in polycythemia vera. Nihon Ketsueki GakkaiZasshi. 1989;52(4):688-695. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2618545

4. Пирадов М.А., Танашян М.М., Максимова М.Ю. (ред.). Инсульт: современные технологии диагностики и лечения. М.: МЕДпресс-информ; 2018. 355 с.

5. Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R., Wolf M.E., Hennerici M.G. The ASCOD phenotyping of ischemic stroke (Updated ASCO Phenotyping). Cerebrovasc Dis. 2013;36(1):1-5. https://doi.org/10.1159/000352050.

6. Ройтман Е.В., Левшин Н.Ю. (ред.). Тромбоз и гемостаз. Шкалы и алгоритмы. Париж: Diagnostica Stago; 2016. 62 с.

7. Kasner S.E. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurol. 2006;5(7):603-612. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70495-1.

8. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y., Schotten U., Savelieva I., Ernst S. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-2429. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq278.

9. Меликян А.Л., Туркина А.Г., Ковригина А.М., Суборцева И.Н., Судариков А.Б., Соколова М.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) (редакция 2016 г.). Гематология и трансфузиология. 2017;62(1-S1):25-60. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=30624943.

10. Танашян М.М., Меликян А.Л., Кузнецова П.И., Раскуражев А.А., Шабалина А.А., Коновалов Р.Н. Изменения вещества головного мозга при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях. Терапевтический архив. 2019;91(7):29-34. https://doi.org/10.26442/00403660.2019.07.000329.