К вопросу о выборе блокатора Р2У₁₂-рецептора тромбоцитов при раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома у больных, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов

При раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома у больных, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов, рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия - сочетание ацетилсалициловой кислоты с одним из блокаторов P2Y₁₂-рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, прасугрелом или тикагрелором). При этом у больных, не имеющих чрезмерно высокого риска кровотечений, есть доказательства в пользу выбора прасугрела или тикагрелора. Какой из них предпочтителен в случаях, когда в первые часы после госпитализации планируется выполнить коронарное стентирование, остается до конца не выясненным.
Недостатки рандомизированного открытого исследования PRAGUE-18 не позволяют судить о сравнительной эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора при первичном чрескожном коронарном вмешательстве.
В более крупном рандомизированном открытом исследовании ISAR-REACT 5, включавшем 4 018 больных, были воспроизведены реальная практика повседневного применения прасугрела или тикагрелора при раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома, а также современные рекомендации по их оптимальному использованию. В частности, доза прасугрела для длительного применения у больных в возрасте 75 лет и старше или с массой тела ниже 60 кг была уменьшена с 10 до 5 мг 1 раз в сутки. В итоге сумма случаев смерти, инфаркта миокарда и инсульта за 12 мес. в группе сочетания ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором при анализе «по намерению лечить» оказалась выше, чем в группе сочетания ацетилсалициловой кислоты с прасугрелом (9,3% против 6,9%, относительный риск (ОР) 1,36 при 95% границах доверительного интервала (ДИ) 1,09-1,70; p = 0,006) при сопоставимой совокупной частоте кровотечений 3, 4 или 5-го типов по критериям Академического исследовательского консорциума (BARC).
Исследование ISAR-REACT 5 было сравнительно небольшим и имеет как сильные стороны, так и недостатки. Однако экспертное сообщество в Европе считает его результаты достаточными для изменения практических подходов к лечению острого коронарного синдрома. Так, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, обновившихся в сентябре 2020 г., прасугрел предложено рассматривать как предпочтительный по отношению к тикагрелору в случаях, когда больной направляется на чрескожное коронарное вмешательство (класс рекомендации IIa, степень доказанности В).

1. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H., Caforio A.L.P. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.

2. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., Mueller C., Valgimigli M., Andreotti F. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267 -315. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320.

3. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., Barthelemy O., Bauersachs J., Bhatt D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020;ehaa575. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575.

4. Thiele H., Akin I., Sandri M., Fuernau G., de Waha S., Meyer-Saraei R. et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-2432. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710261.

5. Thiele H., Akin I., Sandri M., de Waha-Thiele S., Meyer-Saraei R., Fuernau G. et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. N Engl J Med. 2018;379(18):1699-1710. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808788.

6. Montalescot G., Bolognese L., Dudek D., Goldstein P., Hamm C., Tanguay J.F. et al. Pretreatment with pra-sugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013;369(11):999-1010. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1308075.

7. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C. et al. Ticagrelor versus clopi-dogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-1057. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0904327.

8. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., Montalescot G., Ruzyllo W., Gottlieb S. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-2015. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0706482.

9. Motovska Z., Hlinomaz O., Miklik R., Hromadka M., Varvarovsky I., Dusek J. et al. Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: multicenter randomized PRAGUE-18 Study. Circulation. 2016;134(21):1603-1612. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024823.

10. Motovska Z., Hlinomaz O., Kala P., Hromadka M., Knot J., Varvarovsky I. et al. 1-Year Outcomes of Patients Undergoing Primary Angioplasty for Myocardial Infarction Treated With Prasugrel Versus Ticagrelor. J Am Coll Cardiol. 2018;71(4):371-381. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.008.

11. SchQpke S., Neumann F.J., Menichelli M., Mayer K., Bernlochner I., Wohrle J. et al. Ticagrelor or pra-sugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908973.

12. Ndrepepa G., Kastrati A., Menichelli M., Neumann F.J., Wohrle J., Bernlochner I. et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients With Acute Coronary Syndromes and Diabetes Mellitus. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(19):2238-2247. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.07.032.

13. Menichelli M., Neumann F.J., Ndrepepa G., Mayer K., Wohrle J., Bernlochner I. et al. Age- and Weight-Adapted Dose of Prasugrel Versus Standard Dose of Ticagrelor in Patients With Acute Coronary Syndromes: Results From a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2020;173(6):436-444. https://doi.org/10.7326/M20-1806.

14. Sulzgruber P., Niessner A. Prasugrel vs. ticagrelor after acute coronary syndrome: a critical appraisal of the ISAR-REACT 5 trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020;6(5):273-274. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz077.

15. Jneid H. Ticagrelor or Prasugrel in Acute Coronary Syndromes - The Winner Takes It All? N Engl J Med. 2019;381(16):1582-1584. https://doi.org/10.1056/NEJMe1911207.

16. Banning A.P., Crea F., LQscher T.F. The year in cardiology: acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(7):821-832. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz942.

17. Kubica J., Jaguszewski M. ISAR-REACT 5 - What have we learned? Cardiol J. 2019;26(5):427-428. https://doi.org/10.5603/CJ.a2019.0090.

18. Bittl J.A., Yong C.M., Sharma G. When to Believe Unexpected Results for Ticagrelor or Prasugrel. Never Rarely Sometimes Always. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(19):2248-2250. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.08.012.