Управление риском развития ишемических событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и сахарным диабетом 2-го типа

В обзорной статье представлены современные данные о распространенности мультифокального атеросклероза (МФА), сахарного диабета (СД) 2-го типа у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Обозначены существующие подходы к оценке и управлению высоким риском ишемических событий у таких пациентов. На основании результатов проведенных клинических исследований выделены основные позиции по профилактике риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сочетанием МФА и СД 2-го типа. Представлены результаты исследования COMPASS по применению комбинации ривароксабана 2,5 мг два раза в день и низкой дозы ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС и/или МФА, что сопровождается значимым снижением риска сердечно-сосудистых событий. Такой подход продемонстрировал закономерное увеличение риска больших кровотечений, но в основном в первый год лечения и без значительного последующего повышения. При этом в группе комбинированной терапии ривароксабаном и АСК не отмечалось повышения частоты наиболее тяжелых кровотечений - фатальных, внутричерепных и в критически важные органы, в сравнении с группой монотерапии АСК. Эти два факта свидетельствуют о вполне приемлемом уровне геморрагического риска для трансляции в реальную клиническую практику. Возможности управления геморрагическим риском рассматривались в ходе проведения исследования COMPASS путем назначения ингибиторов протоновой помпы (ИПП) пациентам. Представлены данные субанализа исследования COMPASS по оценке эффективности и безопасности комбинированной антитромботической терапии у пациентов с ИБС и/или МФА и СД 2-го типа, которые показали возможность использования такого подхода к ведению пациентов в рутинной клинической практике. Больные с очень высоким риском развития ишемических событий - с ишемической болезнью сердца и мультифокальным атеросклерозом, а также с сахарным диабетом 2-го типа - особенно нуждаются в улучшении подходов к антитромботической терапии.

1. Gutierrez J.A., Scirica B.M., Bonaca M.P., Steg P.G., Mosenzon O., Hirshberg B. et al. Prevalence and Outcomes of Polyvascular (Coronary, Peripheral, or Cerebrovascular) Disease in Patients With Diabetes Mellitus (From the SAVOR-TIMI 53 Trial). Am J Cardiol. 2019;123(1):145-152. doi: 10.1016/j.amj-card.2018.09.014.

2. Генкель В.В., Салашенко А.О., Шамаева Т.Н., Сумеркина В.А., Никушкина К.В., Шапошник И.И. Атеросклероз периферических артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа. Терапевтический архив. 2019;91(10):54-62. doi: 10.26442/00403660.2019.10.000106.

3. Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш. Л.С. Влияние сахарного диабета 2-го типа на распространенность мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2012;52(11):33-41. Режим доступа: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=272677.

4. Escobedo J., Rana J.S., Lombardero M.S., Albert S.G., Davis A.M., Kennedy F.P., et al. Association Between Albuminuria and Duration of Diabetes and Myocardial Dysfunction and Peripheral Arterial Disease Among Patients With Stable Coronary Artery Disease in the BARI 2D Study. Mayo Clin Proc. 2010;85(1):41-46. doi: 10.4065/mcp.2009.0265.

5. Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л. Периферический атеросклероз, сахарный диабет и отдаленные результаты коронарного шунтирования. Креативная кардиология. 2014;8(4):5-17. Режим доступа: https://cardiology-journal.com/catalog/detail.php?SECTION_ID=973&ID=18358.

6. Abtan J., Bhatt D.L., Elbez Y., Sorbets E., Eagle K., Ikeda Y. et al. Residual Ischemic Risk and Its Determinants in Patients With Previous Myocardial Infarction and Without Prior Stroke or TIA: Insights From the REACH Registry. Clin Cardiol. 2016;39(11):670-677. doi: https://doi.org/10.1002/clc.22583.

7. Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., Осокина А.В., Белик Е.В., Груздева О.В., Барбараш О.Л. Роль впервые выявленного сахарного диабета в формировании неблагоприятного госпитального прогноза коронарного шунтирования. Сахарный диабет. 2018;21(5):344-355. doi: 10.14341/DM9585.

8. Шафранская К.С., Зыков М.В., Кашталап В.В., Кузьмина О.К., Быкова И.С., Каретникова В.Н., Сумин А.Н., Иванов С.В., Барбараш О.Л. Связь мультифокального атеросклероза и почечной дисфункции с госпитальными осложнениями у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию. Российский кардиологический журнал. 2015;(3):72-81. doi: 10.15829/1560-4071-2015-3-72-81.

9. Панченко Е.П., Беленков Ю.Н. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH). Кардиология. 2008;(2):17-24. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=9940170.

10. Li M.F., Zhao C.C., Li T.T., Tu Y.F., Lu J.X., Zhang R. et al. The coexistence of carotid andlower extremity atherosclerosis further increases cardio-cerebro-vascular risk in type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2016;15:43. doi: 10.1186/s12933-016-0360-2.

11. Banerjee S., Vinas A., Mohammad A., Hadidi O., Thomas R., Sarode K. et al. Significance of an abnormal ankle-brachial index in patients with established coronary artery disease with and without associated diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2014;113(8):128-1284. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.01.403.

12. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Атеросклероз периферических артерий и артериальная гипертония. Особенности антигипертензивной терапии. Медицинский алфавит. 2019;1(3):12-16. doi: 10.33667/2078-5631-2019-1-3(378)-12-16.

13. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L., Bjorck M., Brodmann M., Cohnert T. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper andlower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (EsVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-821. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095.

14. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Пациент с ишемической болезнью сердца и мультифокальным атеросклерозом. Как оптимизировать прогноз? Медицинский совет. 2018;(16):32-38. doi: 10.21518/2079-701X-2018-16-32-38.

15. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет в России: аргументы и факты. Терапевтический архив. 2016;88(10):4-8. doi: 10.17116/ter-arkh201688104-8.

16. dela Hera J.M., Delgado E., Hernandez E., Garcr'a-Ruiz J.M., Vegas J.M., Avanzas P. et al. Prevalence and outcome of newly detected diabetes in patients who undergo percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2009;30(21):2614-2621. doi: 10.1093/eurheartj/ehp278.

17. Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., Осокина А.В., Кузьмина А.А., Груздева О.В., Барбараш О.Л. Предоперационный статус и госпитальные осложнения коронарного шунтирования у пациентов с предиабетом и сахарным диабетом 2 типа. Российский кардиологический журнал. 2018;(5):40-48 doi: 10.15829/1560-4071-2018-5-40-48.

18. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

19. Perrone V., Sangiorgi D., Buda S., Degli Esposti L. Residual cardiovascular risk in patients who received lipid-lowering treatment in a real-life setting: retrospective study. Clinicoecon Outcomes Res. 2016;8:649-655. doi: 10.2147/CEOR.S107992.

20. Петрик Г.Г., Павлищук С.А., Космачева Е.Д. Сахарный диабет и кардиоваскулярные нарушения: фокус на гемостаз. Российский кардиологический журнал. 2014;(3):114-118. doi: 10.15829/1560-4071-2014-3-114-118.

21. Новиков В.И., Новиков К.Ю. Антиагреганты при сахарном диабете: современные подходы и перспективы профилактики ишемической болезни сердца. Consilium Medicum. 2018;(04):16-23. doi: 10.26442/2075-1753_2018.4.16-23.

22. Aref S., Sakrana M., Hafez A.A., Hafez A.A., Hamdy M. Soluble P-selectinlevels in diabetes mellitus patients with coronary artery disease. Hematology. 2005;10(3):183-187. doi: 10.1080/10245330500072405.

23. Dillinger J.G., Drissa A., Sideris G., Bal dit Sollier C., Voicu S., Manzo Silberman S. et al. Biological efficacy of twice daily aspirin in type 2 diabetic patients with coronary artery disease. Am Heart J. 2012;164(4):600-606.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2012.06.008.

24. Bethel M.A., Harrison P., Sourij H., Sun Y., Tucker L., Kennedy I. et al. Randomized controlled trial comparing impact on platelet reactivity of twice-daily with once-daily aspirin in people with Type 2 diabetes. Diabet Med. 2016;33(2):224-230. doi: 10.1111/dme.12828.

25. Hall H.M., Banerjee S., McGuire D.K. Variability of clopidogrel response in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Vasc Dis Research. 2011;8(4):245-253. doi: 10.1177/1479164111420890.

26. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C. et al; Ticagrelor versus clopi-dogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. doi: 10.1056/NEJMoa0904327.

27. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M., Steg P.G., Storey R.F., Jensen E.C. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372:1791-1800. doi: 10.1056/NEJMoa1500857.

28. Gurbel P.A., Fox K.A.A., Tantry U.S., ten Cate H., Weitz J.I. Combination Antiplatelet and Oral Anticoagulant Therapy in Patients With Coronary and Peripheral Artery Disease. Circulation. 2019;139(18):2170-2185. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033580.

29. Bhatt D.L.,Steg P.G. THEMIS and THEMIS-PCI. Eur Heart J. 2019;40(41):3378-3381. doi: 10.1093/eur-heartj/ehz707.

30. Bhatt D.L., Steg P.G., Mehta S.R., Leiter L.A., Simon T., Fox K. et al. Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet. 2019;394(10204):1169-1180. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31887-2.

31. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., Dagenais G.R., Hart R.G., Shestakovska 0. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.

32. Connolly S.J., Eikelboom J.W., Bosch J., Dagenais G., Dyal L., Lanas F. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):205-218. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32458-3.

33. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

34. Bhatt D.L., Eikelboom J.W., Connolly S.J., Steg P.G., Anand S.S., Verma S. et al. The Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes and Cardiovascular Disease: Insights from the COMPASS Trial. Circulation. 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448.

35. Connolly S.J., Eikelboom J.W., Bosch J., Dagenais G., Dyal L., Lanas F. et al. Rivaroxaban With or Without Aspirin in Patients With Stable Coronary Artery Disease: An International, Randomised. Double-Blind. Placebo-Controlled Trial. Lancet. 2018;391(10117):204. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33365-2.