Новая коронавирусная инфекция, называемая COVID-19, характеризуется тяжелым течением и высокой смертностью. У большинства пациентов с наиболее тяжелым течением болезнь изначально проявляется недостаточностью одной системы (чаще всего дыхательной), в дальнейшем развивается полиорганная недостаточность. Одним из предикторов неблагоприятного прогноза у таких пациентов является развитие коагулопатии; аналогичные изменения происходят при сепсисе любой природы.

Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) подготовило простые рекомендации, освещающие стратификацию риска пациентов с COVID-19 при поступлении в стационар в зависимости от выраженности коагулопатии, а также основные подходы к ведению пациентов с коагулопатией [1].

Материал подготовлен к.м.н. О.О. Шахматовой

Проблема антикаогулянтного лечения пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) является очень актуальной для ежедневной медицинской практики, так как, с одной стороны, доля пожилых пациентов среди тех, у кого имеется ФП, постоянно возрастает, а с другой, несомненно то, что лечение пожилых сопряжено с множеством проблем, связанных с большим числом осложнений. В этом материале рассматриваются вопросы выбора оптимальной антикоагулянтной терапии пожилых пациентов с ФП и делается акцент на использование ривароксабана. Данные клинических исследований показывают, что ривароксабан является одним из оптимальных препаратов выбора именно для лечения пожилых пациентов. Так, сравнительный метаанализ безопасности различных не-витамин-К-ассоциированных оральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов ≥75 лет (при ФП и тромбозе глубоких вен) показал, что прием ривароксабана в сравнении с варфарином был связан с почти двукратной достоверно меньшей частотой развития фатальных кровотечений (ОР 0,53; 95% ДИ 0,30-0,93; р = 0,03). По данным исследования ROCKET-AF, у пожилых пациентов прием ривароксабана по профилю эффективности и безопасности был сопоставим с варфарином. Так как у пожилых пациентов с ФП распространена почечная дисфункция, вопросы безопасности являются очень важными. Известно, что в исследовании ROCKET-AF применение ривароксабана у пациентов с умеренной почечной дисфункцией было ассоциировано с меньшей, чем на варфарине, частотой фатальных кровотечений (0,28 vs. 0,74 на 100 пациентов/год; ОР 0,39; 95% ДИ 0,15-0,99; р = 0,047). Учитывая высокую вероятность развития обострения ИБС у пожилых пациентов с ФП, им необходим антикоагулянт, максимально защищающий от острых коронарных осложнений. В метаанализе 28 рандомизированных исследований с НОАК только ривароксабан был связан со значимым снижением риска инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на 22% в сравнении с другими препаратами контроля. В заключение можно утверждать, что ривароксабан может быть хорошим выбором антикоагулянтного лечения именно для пожилых пациентов с ФП, особенно с учетом его профиля эффективности и безопасности и приверженности пациентов к терапии.

Цель исследования: оценить влияние факторов, независимо ассоциированных с артериальными и венозными тромбозами у женщин в возрасте 18-44 лет вне беременности.

Материалы и методы. В исследование по типу «случай - контроль» были включены 319 женщин: в группу «Случаи» вошли 134 пациентки с верифицированными артериальными и венозными тромбозами, в «Контроль» - 185 пациенток без тромбозов. Критерии включения: возраст 18-44 лет; наличие первого эпизода инструментально верифицированного артериального или венозного тромбоза; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, установленная акушером-гинекологом, на момент развития тромбоза и/или положительные результаты теста на бета-ХГЧ; послеродовый период до 6 недель на момент развития тромбоза; ментальные расстройства и психические заболевания, затрудняющие контакт. Всем женщинам осуществлялся клинический осмотр, сбор соматического и акушерского анамнеза, анализ медицинской документации, биохимическое исследование, тестирование на наследственные и приобретенные тромбофилии. Для количественной оценки независимых взаимосвязей факторов риска с тромботическими событиями использован метод множественной логистической регрессии.

Результаты. В структуре преобладали венозные тромбозы (75%), артериальные тромбозы (25%) были преимущественно представлены ишемическими инсультами, инфаркт миокарда был у трех пациенток (2,2%). Наиболее частым триггером тромбоза являлось применение комбинированных гормональных контрацептивов в сочетании с другими провоцирующими факторами. У 23 женщин (17,2%) триггер тромбоза установить не удалось. В группе «Случаи» оказалась значимо выше доля женщин ≥ 40 лет; интенсивность курения; большая частота отягощенного семейного анамнеза по ВТЭО до 50 лет у родственников 1-й линии родства, дислипидемии, гиперфибриногенемии, коморбидности, наличия тромбофилий высокого риска. Независимыми факторами, ассоциированными с развитием артериальных и венозных тромбозов у молодых женщин, оказались: наличие заболеваний желчного пузыря (ОШ = 12,1, 95% ДИ 2,5-67,5), наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ = 10,2; 95% ДИ 3,6-29,1); уровень общего холестерина (ОШ = 7,7; 95% ДИ 4,4-13,5); болезни органов дыхания (ОШ = 3,7; 95% ДИ 1,0-11,5); применение комбинированных гормональных контрацептивов (ОШ = 3,4 ДИ 1,7-6,8); варикоз вен нижних конечностей (ОШ = 2,5; 95% ДИ 1,0-4,9).

Заключение. Выделение наиболее важных факторов риска для артериальных и венозных тромбозов позволит расширить понимание единых патогенетических процессов тромбообразования в популяции женщин фертильного возраста и совершенствовать их персонализированное прогнозирование и раннюю профилактику.

В обзорной статье представлены современные данные о распространенности мультифокального атеросклероза (МФА), сахарного диабета (СД) 2-го типа у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Обозначены существующие подходы к оценке и управлению высоким риском ишемических событий у таких пациентов. На основании результатов проведенных клинических исследований выделены основные позиции по профилактике риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сочетанием МФА и СД 2-го типа. Представлены результаты исследования COMPASS по применению комбинации ривароксабана 2,5 мг два раза в день и низкой дозы ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС и/или МФА, что сопровождается значимым снижением риска сердечно-сосудистых событий. Такой подход продемонстрировал закономерное увеличение риска больших кровотечений, но в основном в первый год лечения и без значительного последующего повышения. При этом в группе комбинированной терапии ривароксабаном и АСК не отмечалось повышения частоты наиболее тяжелых кровотечений - фатальных, внутричерепных и в критически важные органы, в сравнении с группой монотерапии АСК. Эти два факта свидетельствуют о вполне приемлемом уровне геморрагического риска для трансляции в реальную клиническую практику. Возможности управления геморрагическим риском рассматривались в ходе проведения исследования COMPASS путем назначения ингибиторов протоновой помпы (ИПП) пациентам. Представлены данные субанализа исследования COMPASS по оценке эффективности и безопасности комбинированной антитромботической терапии у пациентов с ИБС и/или МФА и СД 2-го типа, которые показали возможность использования такого подхода к ведению пациентов в рутинной клинической практике. Больные с очень высоким риском развития ишемических событий - с ишемической болезнью сердца и мультифокальным атеросклерозом, а также с сахарным диабетом 2-го типа - особенно нуждаются в улучшении подходов к антитромботической терапии.

Связь венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с онкологическими заболеваниями хорошо известна. Современные рекомендации по лечению ВТЭО у больных с онкозаболеванием рекомендуют в первые 6 месяцев лечение подкожными инъекциями НМГ. Появление доказательств о сравнимой эффективности и безопасности четырех ПОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) с традиционной терапией НМГ и дальнейшим переходом на АВК привело к их одобрению для лечения ВТЭО. Но эффективность и безопасность ПОАК по сравнению с длительной терапией НМГ у больных ВТЭО и раком до недавнего времени ограничивалась единичными рандомизированными исследованиями (Hokusai vTE Cancer и SELECT-D), в которых эдоксабан и ривароксабан сравнивались с дальтепарином. Результаты оказались близкими: частота рецидивов ВТЭО в группах ПОАК оказалась меньше, чем у получавших дальтепарин, но количество кровотечений больше, в основном за счет кровотечений из ЖКТ. В марте 2020 г. были опубликованы результаты проспективного рандомизированного открытого исследования Caravaggio, которое предполагало продемонстрировать, что результаты назначения перорального апиксабана с целью предотвращения рецидивов ВТЭО у больных с рак-ассоциированным ВТЭО окажутся не хуже, чем при подкожных инъекциях НМГ, и при этом не вызовут увеличения крупных кровотечений. Результаты исследования показали, что рецидивы ВТЭО в группе апиксабана составили 5,6%, а в группе дальтепарина 7,9% (ОР - 0,63; 95% ДИ [0,37-1,07]; P < 0,001 для «не хуже»; P = 0,09 для «лучше»). Большие кровотечения отмечались в 3,8% случаев в группе апиксабана и у 4,0% больных, получавших дальтепарин (ОР 0,82; 95% ДИ [0,40-1,69]; P = 0,60). Большие ЖКТ-кровотечения в процессе лечения были зафиксированы у 11 больных (1,9%) в группе апиксабана и у 10 больных (1,7%), получавших дальтепарин. Пероральный апиксабан оказался не хуже подкожных инъекций дальтепарина при лечении ВТЭО у онкологических больных. В отличие от исследований с ривароксабаном и эдоксабаном, у больных, получавших апиксабан, не отмечено увеличения риска больших кровотечений, в том числе из желудочно-кишечного тракта.

В обзоре представлены данные о возможностях использования лабораторных показателей для прогнозирования наличия тромба в левом предсердии (ЛП) и/или его ушке (уЛП) при неклапанной фибрилляции предсердий (нФП). Охарактеризована связь с наличием тромба в ЛП/уЛП группы крови, отдельных показателей периферической крови, уровней в крови мозгового натрийуретического пептида, гомоцистеина, ассиметричного Д-метиларгинина, мочевой кислоты и Д-димера.

Представлены данные исследований, продемонстрировавших связь с наличием тромба в ЛП/уЛП отдельных показателей, получаемых при трансторакальной эхокардиографии: индекса массы миокарда левого желудочка, индекса объема левого предсердия, отношения ФВЛЖ/индекс объема левого предсердия, отношения Е/e', пиковой систолической деформации левого предсердия.

Охарактеризованы возможности различных шкал в оценке вероятности наличия тромбоза ЛП/уЛП при нФП. Продемонстрирована недостаточная информативность шкал CHADS₂ и CHA₂DS₂-VASc и охарактеризованы попытки их улучшения за счет добавления других факторов риска (шкалы CHA₂DS₂-VASc-MS, CHA₂DS₂VASc-AFR, CHA₂DS₂VASc-RAF, а также возможная роль дополнительного учета концентрации мозгового натрийуретического пептида в крови). Показано, что перспективно добавление к шкале CHA₂DS₂-VASc информации о длительности пароксизма нФП и скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, возможна польза от учета наличия метаболического синдрома. В целом наиболее успешными оказались подходы с добавлением к шкале CHA₂DS₂-VASc сведений о длительности пароксизма нФП и скорости клубочковой фильтрации.

Представлены недостатки накопленной доказательной базы о связи изученных показателей с наличием тромба ЛП/уЛП, среди которых небольшое число обследованных больных, обычно ретроспективный характер изучения, поиск тромба в ЛП/ уЛП перед планируемой катетерной аблацией или электроимпульсной терапией. В итоге неизвестно, насколько применимы изученные предикторы и шкалы к более широкому контингенту больных с нФП. Коме того, большинство исследований выполнено на азиатской популяции и неясно, можно ли экстраполировать их результаты на другие этнические группы. Показано, что как минимум у трети больных тромбы не исчезают на фоне антикоагулянтной терапии.

В обзоре представлены факты, определившие современные представления о месте клопидогрела в лечении острого коронарного синдрома. Описывается история клинического изучения клопидогрела при остром коронарном синдроме (ОКС), анализируется его место при современных подходах к лечению заболевания при широком распространении других блокаторов P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов (тикагрелора и прасугрела).

Рассматриваются обстоятельства, при которых клопидогрел может иметь дополнительные преимущества, в частности роль приверженности к длительной двойной антитромбоцитарной терапии, а также ситуации, при которых можно рассматривать уменьшение выраженности подавления функции тромбоцитов («деэскалацию» лечения). По данным проспективного рандомизированного открытого исследования PoPularAge, у больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST в возрасте ≥70 лет сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом характеризовалось лучшей приверженностью к лечению на протяжении ближайшего года по сравнению с ее сочетанием с тикагрелором или прасугрелом. В итоге эффективность этих двух подходов оказалась сопоставимой. «Деэскалация» лечения на сегодняшний день является вынужденной мерой, позволяющей продлить двойную антитромбоцитарную терапию в случаях, когда продолжение приема прасугрела или тикагрелора представляется неприемлемым. Данных за рутинное внедрение «деэскалации» у стентированных больных с ОКС на сегодняшний день недостаточно, хотя результаты небольшого проспективного одноцентового рандомизированного открытого исследования ToPIC указывают на безопасность такого подхода.

Анализируются результаты недавно представленных проспективных исследований по выбору блокатора P2Y₁₂ рецептора ромбоцитов для длительного лечения острого коронарного синдрома с учетом остаточной реактивности тромбоцитов и полиморфизмов гена цитохрома P450 2С19. Среди них многоцентровое открытое рандомизированное клиническое испытание TRoPICAL-ACS, многоцентровые рандомизированные открытые исследования PoPularGenetics и TAILoRPCI. Согласно их результатам, у стентированных больных с ОКС с хорошим ответом на клопидогрел, оцененным с помощью остаточной функциональной активности тромбоцитов или изучения полиморфизмов гена цитохрома P450 2С19, отдаленные результаты у могут быть не хуже, чем при применении прасугрела или тикагрелора.

Фибрилляция предсердий является наиболее часто встречаемым нарушением ритма сердца. По различным источникам треть пациентов с фибрилляцией предсердий также страдают ишемической болезнью сердца. И острый коронарный синдром, и ЧКВ при стабильной ИБС требуют назначения комбинированной антитромботической терапии, включающей в себя как антикоагулянтные препараты, так и дезагреганты. Создается терапевтическая дилемма: каким образом найти баланс между крайне высоким риском геморрагических осложнений при назначении тройной терапии и риском ишемических событий при двойной? Следовательно, сочетание фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца не только является сложной и распространенной проблемой в плане подбора доз и режимов антитромботической терапии, но и ассоциировано с достоверным увеличением инвалидизации и смертности. На основании данных, полученных в исследованиях PIONEER AF PCI, REDUAL PCI и AUGUSTUS, продолжительность тройной терапии должна быть столь краткой, насколько это возможно. Заманчивой альтернативой выглядит назначение двойной терапии через 1-7 дней после острого события. Согласно рекомендациям ESC по лечению ХКС, больным со стабильной ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий после ЧКВ рекомендовано назначать три препарата на период госпитализации, ПОАК + клопидогрел на год, затем только ПОАК. Однако при высоком риске тромбоза стента и других ишемических событий и низком риске кровотечений можно продлить тройную терапию. На сегодняшний день у пациентов, нуждающихся в антикоагулянтах в комбинации с антиагрегантами, следует предпочесть ПОАК в дозах, доказавших свою эффективность для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий (дабигатран 150 мг 2 раза в день, апиксабан 5 мг 2 раза в день и ривароксабан 20 мг/сут).

Введение. Ранняя доклиническая диагностика бессимптомно протекающего атеросклероза в различных сосудистых бассейнах, включая основной сосуд, - аорту, имеет важное значение для клинической практики и особенно актуальна для авиационной медицины в целях медицинского обеспечения безопасности полетов, особенно у лиц старшей возрастной группы.

Цель исследования: оценить состояние грудного и брюшного отделов аорты у пилотов гражданской авиации (ГА) старшей возрастной группы по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Материал: обследовано 1189 пилотов гражданской авиации в возрасте 54-68 лет, проходивших плановое стационарное обследование в Центральной клинической больнице гражданской авиации на регулярной основе по достижении возраста 55 лет. Средний возраст - 56,75 ± 0,07 лет. Методы: для скрининга ранней диагностики атеросклероза аорты проводилось УЗИ грудного и брюшного отделов аорты.

Результаты: по данным УЗИ только у 4,7% пилотов старшей возрастной группы отсутствовали изменения в брюшном и грудном отделах аорты. У подавляющего большинства обследованных имелись атеросклеротические поражения стенки аорты, которые встречались чаще в грудном (93,8%), чем в брюшном, отделах (22,1%). Однако наибольшую клиническую и экспертную значимость имели изменения, выявленные в брюшном отделе аорты. В двух случаях (0,2%) имелись признаки нестабильной атеросклеротической бляшки в брюшном отделе аорты. Еще у двух обследованных (0,2%) впервые была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты. И в одном случае (0,1%) диагностирован атеросклеротический сочетанный аортальный порок.

Выводы: по результатам проведенного обследования пять пилотов (0,5%) были признаны негодными и еще 44 обследованных (3,7%) нуждались в более тщательном динамическом наблюдении в связи с выявленными изменениями (расширение грудного отдела аорты - у 31 пилота, брюшного отдела аорты - у двух лиц, наличие атеросклеротических бляшек в брюшном отделе аорты - у 11 человек). Учитывая полученные результаты, считаем целесообразным проведение скрининга атеросклероза аорты у пилотов старшей возрастной группы не только в грудном, но и брюшном отделах.

Введение. Экстравазальная компрессия чревного ствола является причиной синдрома хронической абдоминальной ишемии (СхАИ) наряду с атеросклеротическим поражением висцеральных ветвей аорты. Выделяются пациенты, имеющие изолированную компрессию, и пациенты, относящиеся к старшей возрастной группе, имеющие компрессию в сочетании с атеросклеротическим поражением. В настоящее время спорными и нерешенными остаются вопросы показаний к хирургическому лечению, характера и техники оперативного вмешательства, а также оценки результатов декомпрессии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Цель. Целью нашего исследования являлось определение показаний и противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства, усовершенствование техники операции, оценка и поиски путей улучшения ближайших и отдаленных результатов лапароскопической декомпрессии чревного ствола.

Материалы и методы. В статье рассматривается опыт выполнения 27 лапароскопических декомпрессий чревного ствола и результаты обследования и лечения 5 пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства по поводу сочетанного поражения - экстравазальной компрессии чревного ствола и атеросклеротической окклюзии. Интраоперационное лапароскопическое УЗИ выполнялось во всех случаях декомпрессии чревного ствола для определения топографии чревного ствола и оценки адекватности его декомпрессии.

Результаты. Средняя продолжительность операции составляла 92 мин. Интраоперационных осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Интраоперационная кровопотеря не превысила 50 мл. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 5 дней. По данным ультразвукового исследования, средняя степень сужения чревного ствола до операции составляла 76%, в раннем послеоперационном периоде уменьшилась до 43%, а в отдаленном периоде снизилась до 32%.

Обсуждение. Исходя из нашего опыта, ключом к успешному ведению пациентов с синдромом компрессии чревного ствола является мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению. Пациенты нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике, включая консультацию психоневролога. Опыт лечения пациентов, имеющих атеросклеротическое поражение чревного ствола в сочетании с экстравазальной компрессией, показал хорошие ближайшие и отдаленные результаты декомпрессии и неблагоприятные результаты выполненных первым этапом эндоваскулярных вмешательств.

Заключение. Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола является эффективным методом лечения у пациентов, не имеющих атеросклеротического поражения.

Экстракорпоральные операции на почках и их сосудах являются малознакомой областью хирургии для медицинской общественности. Данный хирургический подход подразумевает выполнение операции на органе вне тела или, иными словами, - exvivo. Тем не менее подобные вмешательства имеют ряд неоспоримых преимуществ в особых клинических ситуациях. К ним относятся: ишемии почки, лучшая визуализация, работа в бескровном поле и практически неограниченное время, безопасная для функции почки. Однако, несмотря на все достоинства данного хирургического подхода, он не получил широкого распространения в повседневной клинической практике ввиду технической сложности операции. В результате анализа имеющейся литературы становится очевидно, что данные операции могут быть эффективны при целом ряде заболеваний.

Особо остро проблема радикального хирургического лечения встает при невозможности стандартного подхода, когда операция выполняется insitu. В подобных случаях выполнение экстракорпоральной операции с последующей аутотрансплантацией почки позволяет выполнить радикальное лечение при особо выраженном поражении почки и/или ее сосудов.

Приводится обзор литературы, в котором представлена история становления и развития экстракорпоральных операций на почках и сосудах почки. В статье хронологически описаны экспериментальные экстракорпоральные вмешательства с аутотрансплантацией почки и клинические наблюдения. Обобщены литературные данные выполнения экстракорпоральных операций при широком спектре различных заболеваний. Максимально широко отражен отечественный и зарубежный опыт подобных вмешательств. Описаны этапы развития экстракорпоральной хирургии почек с первых клинических наблюдений до настоящего времени. Приведены отдаленные результаты наиболее крупных исследований, указывающие на уместность, целесообразность и обоснованность выполнения подобных операций. Особую актуальность данная хирургическая техника приобретает при невозможности стандартного, интракорпорального вмешательства. Таким образом, применение экстракорпоральной техники операции позволяет расширить возможности оказания хирургической помощи больным с различной патологией почек и/или их сосудов.

Аневризмы почечных артерий (АПА), согласно данным аутопсий и прижизненным исследованиям, встречаются от 0,01 до 0,97% в популяции. Основными этиологическими факторами развития АПА являются фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) и атеросклероз. Наличие аномального строения вен в виде ретроаортальной почечной вены может существенно усложнять выполнение оперативных вмешательств. К основным методам лечения АПА относятся резекция АПА с протезированием, эмболизация полости аневризмы, а также установка эндографта. При распространении аневризмы на ветви почечной артерии или расположении АПА в воротах почки экстракорпоральный метод реконструкции почечных артерий является единственным методом, позволяющим восстановить почечные сосуды и сохранить почку. В статье приведено редкое наблюдение больной, страдающей ФМД почечных артерий, аневризмой левой почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии. Особенностями данного клинического наблюдения явилось ретроаортальное расположение левой почечной вены и расположение аневризмы почечной артерии в воротах почки. Больной было выполнено экстракорпоральное аутовенозное протезирование ветвей левой почечной артерии с сохранением мочеточника. Операцию выполняли с фармакохолодовой защитой почки раствором кустодиола. Аневризма почечной артерии была резецирована с созданием общего соустья ветвей почечной артерии с последующим аутовенозным протезированием. Две нижние сегментарные ветви почечной артерии раздельно протезировали участками реверсированной аутовены. В послеоперационном периоде у больной было диагностировано пристеночное повреждение левого мочеточника. Пациентке произведено наложение чрескожной пункционной нефростомы под контролем УЗИ с установкой интегрального стента в область повреждения. На 11-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение. Через 2 месяца после контрольной КГА нефростома была удалена. Еще через месяц - удален интегральный стент, восстановлен нормальный пассаж мочи в верхних мочевыводящих путях. Через 6 месяцев при контрольной КГА все реконструированные ветви почечной артерии полностью проходимы, показатели артериального давления в пределах нормальных значений.

Настоящий обзор систематизирует известные на сегодняшний день данные о внутрисердечном тромбозе. Основной нозологией, приводящей к формированию тромбоза левого предсердия, является фибрилляция предсердий, при этом до 90% всех тромбов образуется в ушке левого предсердия. Оптимальным методом диагностики тромбоза является чреспищеводная эхокардиография. Частота обнаружения тромбоза ушка левого предсердия в ранних работах составляла от 2,5 до 74,7% и снизилась до 1-15,2% в эру пероральных антикоагулянтов. Однако оснований для проведения чреспищеводной эхокардиографии в качестве скринингового обследования всем больным фибрилляцией предсердия нет, и ориентиром для назначения и выбора антитромботической терапии является клиническая шкала CHA2DS2-VASc. В статье приведены данные о возможности лизиса тромбоза ушка левого предсердия на фоне терапии пероральными антикоагулянтами, что имеет практическое значение для больных перед проведением кардиоверсии и абляции устья легочных вен. Результаты опубликованных исследований и наблюдений за пациентами, получающими антагонисты витамина К, свидетельствуют о растворении 46,3-85% тромбов. Единственное проспективное исследование, посвященное изучению возможности лизиса тромбоза левого предсердия у больных фибрилляцией или трепетанием предсердий на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов, было X-TRA, изучавшее терапию ривароксабаном и показавшее растворение тромбов у 41,5% пациентов. Частота тромбоза левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в эпоху реперфузионного лечения составляет около 6-7%, достигая 19,2% у больных с инфарктом миокарда передней локализации и снижением фракции выброса левого желудочка. Настоящие рекомендации говорят о возможности назначения только антагонистов витамина К у больных с тромбозом левого желудочка. Тем не менее результаты исследования COMMANDER HF, свидетельствующие о возможности ривароксабана предотвращать развитие тромбоэмболических осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью, заложили предпосылки использования прямых оральных антикоагулянтов при тромбозе левого желудочка. В настоящее время продолжается изучение эффективности и безопасности апиксабана и ривароксабана у данной категории больных, однако результатов их в настоящее время нет. В большинстве случаев тромбоз полости правого желудочка является составляющим процесса развития тромбоэмболии легочной артерии, гораздо реже он сопровождает аритмогенную дисплазию правого желудочка или ассоциирован с имплантируемыми устройствами. Основой лечения таких пациентов являются антикоагулянты, при этом настоящие рекомендации допускают для больных с тромбоэмболией легочной артерии умеренного и низкого риска, наряду с парентеральными антикоагулянтами, назначение сразу пероральных антикоагулянтов, отдавая предпочтение антагонистам Ха-фактора или прямому ингибитору тромбина.