Фибрилляция предсердий у пожилых пациентов. Особенности использования ривароксабана

Проблема антикаогулянтного лечения пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) является очень актуальной для ежедневной медицинской практики, так как, с одной стороны, доля пожилых пациентов среди тех, у кого имеется ФП, постоянно возрастает, а с другой, несомненно то, что лечение пожилых сопряжено с множеством проблем, связанных с большим числом осложнений. В этом материале рассматриваются вопросы выбора оптимальной антикоагулянтной терапии пожилых пациентов с ФП и делается акцент на использование ривароксабана. Данные клинических исследований показывают, что ривароксабан является одним из оптимальных препаратов выбора именно для лечения пожилых пациентов. Так, сравнительный метаанализ безопасности различных не-витамин-К-ассоциированных оральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов ≥75 лет (при ФП и тромбозе глубоких вен) показал, что прием ривароксабана в сравнении с варфарином был связан с почти двукратной достоверно меньшей частотой развития фатальных кровотечений (ОР 0,53; 95% ДИ 0,30-0,93; р = 0,03). По данным исследования ROCKET-AF, у пожилых пациентов прием ривароксабана по профилю эффективности и безопасности был сопоставим с варфарином. Так как у пожилых пациентов с ФП распространена почечная дисфункция, вопросы безопасности являются очень важными. Известно, что в исследовании ROCKET-AF применение ривароксабана у пациентов с умеренной почечной дисфункцией было ассоциировано с меньшей, чем на варфарине, частотой фатальных кровотечений (0,28 vs. 0,74 на 100 пациентов/год; ОР 0,39; 95% ДИ 0,15-0,99; р = 0,047). Учитывая высокую вероятность развития обострения ИБС у пожилых пациентов с ФП, им необходим антикоагулянт, максимально защищающий от острых коронарных осложнений. В метаанализе 28 рандомизированных исследований с НОАК только ривароксабан был связан со значимым снижением риска инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на 22% в сравнении с другими препаратами контроля. В заключение можно утверждать, что ривароксабан может быть хорошим выбором антикоагулянтного лечения именно для пожилых пациентов с ФП, особенно с учетом его профиля эффективности и безопасности и приверженности пациентов к терапии.

1. Diez-Villanueva P., Alfonso F. Atrial fibrillation in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2019;16(1):49- 53. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.01.005.

2. Go A.S., Hylek E.M., Henault L.E., Selby J.V., Singer D.E. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370-2375. doi: 10.1001/jama.285.18.2370.

3. Колбин А.С., Татарский Б.А., Бисерова И.Н., Загородникова К.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А., Белоусов Д.Ю. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия. 2010;19(4):17-22. Режим доступа: https://medi.ru/info/12328/

4. Ansell J. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in the Very Elderly: Anticoagulant Therapy Is No Longer a Sin. Journal of the American Heart Association. 2017;6(7):e006864. doi: 10.1161/JAHA.117.006864.

5. Zathar Z., Karunatilleke A., Fawzy A.M., Lip G.Y.H. Atrial Fibrillation in Older People: Concepts and Controversies. Front Med (Lausanne). 2019;6:175. doi: 10.3389/fmed.2019.00175.

6. Chao T.F., Liu C.J., Lin Y.J., Chang S.L., Lo L.W., Hu Y.F. et al. Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation - A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2018;138(1):37 -47. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658.

7. Perera V., Bajorek B.V., Matthews S., Hilmer S.N. The impact of frailty on the utilisation of antithrombotic therapy in older patients with atrial fibrillation. Age and Ageing. 2009;38(2):156-162. doi: 10.1093/ageing/afn293.

8. Halperin J.L., Hankey G.J., Wojdyla D.M., Piccini J.P., Lokhnygina Y., Patel M.R. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130(2):138-146. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005008.

9. Sharma M., Cornelius V.R., Patel J.P., Davies J.G., Molokhia M. Efficacy and Harms of Direct Oral Anticoagulants in the Elderly for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism: Systematic Review and MetaAnalysis. Circulation. 2015;132(3):194-204. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013267.

10. Hanon O., Vidal J., Chaussade E., David J.P., Boulloche N., Vinsonneau U. et al. Direct oral anticoagulant rivaroxa-ban in very old and frail patients: A one-year prospective follow-up of alarge-scale cohort (SAFIR-AC). Abstract session on ESC Congress 2019. Available at: https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-CONGRESS-2019/Atrial-fibrillation-from-drugs-to-ablation/195700-direct-oral-anticoagulant-rivaroxaban-in-very-old-and-frail-patients-a-one-year-prospective-follow-up-of-a-large-scale-cohort-safir-ac.

11. Martinez B.K., Sood N.A., Bunz T.J., Coleman C.I. Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran, and Rivaroxaban Versus Warfarin in Frail Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(8). doi: 10.1161/JAHA.118.008643.

12. Kubitza D., Becka M., Voith B., Zuehlsdorf M., Wensing G. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of single doses of BAY 59-7939, an oral, direct factor Xa inhibitor. Clin Pharmacol Ther. 2005;78(4):412-421. doi: 10.1016/j.dpt2005.06.011.

13. Kubitza D., Becka M., Mueck W., Halabi A., Maatouk H., Klause N. et al. Effects of renal impairment on the pharmacokinetics, pharmacodynamics and safety of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol. 2010;70(5):703-712. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03753.x.

14. Fox K.A., Piccini J.P., Wojdyła D., Becker R.C., Hałperin J.L., Nesseł C.C. et ał. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-vałvułar atriał fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-2394. doi: 10.1093/eurheartj/ehr342.

15. Yao X., Tangri N., Gersh B.J., Sangarałingham L.R., Shah N.D., Nath K.A., Noseworthy P.A. Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atriał Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017;70(21):2621-2632. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.1087.

16. Bando S., Nishikado A., Hiura N., Ikeda S., Kakutani A., Yamamoto K. et ał. Efficacy and safety of rivaroxaban in extreme ełderły patients with atriał fibriłłation: Anałysis of the Shikoku Rivaroxaban Registry Trial (SRRT). J Cardiol. 2018;71(2):197-201. doi: 10.1016/j.jjcc.2017.08.005.

17. Ikeda T., Camm A.J., Ogawa S., Kitazono T., Nakagawara J., Minematsu K. et ał. Xareito post-authorization safety & effectiveness study in Japanese patients with atriał fibriłłation (XaPASS): an update and a comparison with XANTUS. Circ J. 2016;80:634.

18. Мальчикова С.В., Максимчук-Колобова Н.С., Казаковцева М.В. Влияние полиморбидности у пожилых больных с фибрилляцией предсердий на «стоимость болезни». ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2019;12(3):191-199. doi: 10.17749/2070-4909.2019.12.3.191-199.

19. Piccini J.P., Hełłkamp A.S., Washam J.B., Becker R.C., Breithardt G., Berkowitz S.D. et ał. Połypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvałvułar Atriał Fibriłłation. Circulation. 2016;133(4):352-360. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018544.

20. Steffeł J., Verhamme P., Potpara T.S., Ałbaładejo P., Antz M., Desteghe L. et ał. The 2018 European Heart Rhythm Association Practicał Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Orał Anticoagułants in Patients With Atriał Fibriłłation. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.

21. Mak K.H. Coronary and mortałity risk of noveł orał antithrombotic agents: a meta-anałysis ofłarge triałs. BMJ Open. 2012;2(5):e001592. doi: 10.1136/bmjo-pen-2012-001592.

22. Loke Y.K., Pradhan S., Yeong J.K., Kwok C.S. Comparative coronary risks of apixaban, rivaroxaban and dabigatran:a meta-anałysis and adjusted indirect comparison. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(4):707-717. doi: 10.1111/bcp.12376.

23. Vimałesvaran K., Dockriłł S.J., Gorog D.A. Rołe of rivaroxaban in the management of atriał fibriłłation: insights from cłinicał practice. Vasc Health Risk Manag. 2018;14:13-21. doi: 10.2147/VHRM.S134394.

24. Ałonso A., de Larriva A.P.A. Atriał Fibriłłation, Cognitive Decłine and Dementia. Eur Cardiol Rev. 2016;11(1):49-53. doi: 10.15420/ecr.2016:13:2.

25. Santangełi P., Di Biase L., Bai R., Mohanty S., Pump A., Cereceda Brantes M. et ał. Atriał fibriłłation and the risk of incident dementia: a meta-anałysis. Heart Rhythm. 2012;9(11):1761-1768. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.07.026.

26. Kałantarian S., Stern T.A., Mansour M., Ruskin J.N. Cognitive impairment associated with atriał fibriłłation: a meta-anałysis. Ann Intern Med. 2013;158(5 Pt 1):338-346. doi: 10.7326/0003-4819-158-5-201303050-00007.