Минимизация риска кровотечений при назначении прямых пероральных антикоагулянтов

Настоящий обзор посвящен вопросам безопасности антикоагулянтной терапии, назначаемой для профилактики инсульта и системных эмболий пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий. Прямые пероральные антикоагулянты рассматриваются во всем мире в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий как предпочтительный выбор среди антикоагулянтов для профилактики инсульта и системных эмболий. Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с антагонистами витамина К в целом имеют схожую эффективность, но разные профили безопасности, прежде всего это касается риска больших экстракраниальных и в первую очередь желудочно-кишечных геморрагий. Для минимизации риска кровотечений на терапии прямыми пероральными антикоагулянтами необходим индивидуальный подход к выбору препарата для каждого конкретного пациента после оценки риска кровотечений, поисков потенциального субстрата кровотечения, коррекции имеющихся факторов риска и устранения по возможности субстрата. Особое внимание при выборе антикоагулянтной терапии следует уделять наиболее уязвимым категориям пациентов, таким как пациенты старших возрастных групп и пациенты с сопутствующей хронической болезнью почек. Среди зарегистрированных в Российской Федерации прямых пероральных антикоагулянтов, согласно данным метаанализов ключевых рандомизированных клинических исследований и исследований реальной клинической практики, самое оптимальное соотношение «польза – риск» у широкого круга пациентов, включая уязвимые популяции, имеет апиксабан. Динамическое наблюдение, включая регулярную оценку функции почек, контроль клинического анализа крови, уровня эритроцитов, тромбоцитов, после назначения пациенту индивидуально подобранного антикоагулянта обеспечивает максимальную безопасность терапии. Небольшие, так называемые досаждающие, кровотечения не являются основанием для отмены антикоагулянта, но требуют тщательного поиска причин кровотечения и их коррекции.

1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special Contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., Голицин С.П., Голухова Е.З., Горев М.И. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий: клинические рекомендации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2020. 185 с. Режим доступа: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf.

3. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., Bittencourt M.S., Callaway C.W., Carson A.P. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):e56-e528. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659.

4. Панченко Е.П., Аксета Г., Либис Р.А., Миллер О.Н., Новикова Т.Н., Нагибович О.А. Характеристика факторов риска и назначаемой антитромботической терапии у пациентов с недавно возникшей неклапанной фибрилляцией предсердий в Российской Федерации (по результатам международного регистра GARFIELD-AF). Кардиология. 2017;57(4):38–44. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=29076296.

5. Беленков Ю.Н., Шакарьянц Г.А., Хабарова Н.В., Ан Г.В. Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2018;58(10):44–52. https://doi.org/10.18087/cardio.2018.10.10177.

6. Marini C., De Santis F., Sacco S., Russo T., Olivieri L., Totaro R., Carolei A. Contribution of Atrial Fibrillation to Incidence and Outcome of Ischemic Stroke: Results from a Population-Based Study. Stroke. 2005;36(6):1115–1119. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000166053.83476.4a.

7. Руда М.М., Карпов Ю.А. Прямые оральные антикоагулянты при неклапанной фибрилляции предсердий: реальная клиническая практика. Атмосфера. Новости кардиологии. 2020;(3):3–16. https://doi.org/10.24412/2076-4189-2020-12279.

8. Benjamin E.J., Chen P.S., Bild D.E., Mascette A.M., Albert C.M., Alonso A. et al. Prevention of Atrial Fibrillation: Report from a National Heart, lung, and Blood Institute Workshop. Circulation. 2009;119(4):606–618. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.825380.

9. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-Analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857–867. https://doi.org/10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007.

10. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A. et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561.

11. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W. et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009638.

12. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., Lopes R.D., Hylek E.M., Hanna M. et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–992. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1107039.

13. Steffel J., Collins R., Antz M., Cornu P., Desteghe L., Haeusler K.G. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of NonVitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021:euab065. https://doi.org/10.1093/europace/euab065.

14. January C.T., Wann L.S., Calkins H., Chen L.Y., Cigarroa J.E., Cleveland J.C. Jr et al. 2019 AHA/ ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125-e151. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665.

15. Andrade J.G., Verma A., Mitchell L.B., Parkash R., Leblanc K., Atzema C. et al. 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2018;34(11):1371–1392. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2018.08.026.

16. Chiang C.E., Okumura K., Zhang S., Chao T.F., Siu C.W., Wei Lim T. et al. 2017 Consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. J Arrhythm. 2017;33(4):345–367. https://doi.org/10.1016/j.joa.2017.05.004.

17. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Аспекты антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020 года: место дабигатрана. Атеротромбоз. 2020;(2):17–26. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2020-2-17-26.

18. Renda G., di Nicola M., De Caterina R. Net Clinical Benefit of Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants versus Warfarin in Phase III Atrial Fibrillation Trials. Am J Med. 2015;128(9):1007. e2-1014.e2. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.03.034.

19. Guo W.Q., Chen X.H., Tian X.Y., Li L. Differences in Gastrointestinal Safety Profiles among Novel Oral Anticoagulants: Evidence from a Network MetaAnalysis. Clin Epidemiol. 2019;11:911–921. https://doi.org/10.2147/CLEP.S219335.

20. Eikelboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J., Ezekowitz M., Healey J.S., Oldgren J. et al. Risk of Bleeding with 2 Doses of Dabigatran Compared with Warfarin in Older and Younger Patients with Atrial Fibrillation. An Analysis of the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) Trial. Circulation. 2011;123(21):2363–2372. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747.

21. Halperin J.L., Hankey G.J., Wojdyla D.M., Piccini J.P., Lokhnygina Y., Patel M.R. et al. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared with Warfarin among Elderly Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130(2):138–146. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005008.

22. Halvorsen S., Atar D., Yang H., De Caterina R., Erol C., Garcia D. et al. Efficacy and Safety of Apixaban Compared with Warfarin According to Age for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Observations from the ARISTOTLE Trial. Eur Heart J. 2014;35(28):1864– 1872. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu046.

23. Potpara T.S., Ferro C.J., Lip G.Y. H. Use of Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. Nat Rev Nephrol. 2018;14(5):337– 351. https://doi.org/10.1038/nrneph.2018.19.

24. Новикова Т.Н., Ашуров А.Б., Киселева М.В., Плотникова М.О., Подопригора Е.А., Сайганов С.А., Хагуш А.Л. Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в клинической практике: эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии. Кардиология. 2020;60(4):54–61. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.4.n1023.

25. Hijazi Z., Hohnloser S.H., Oldgren J., Andersson U., Connolly S.J., Eikelboom J.W. et al. Efficacy and Safety of Dabigatran Compared with Warfarin in Relation to Baseline Renal Function in Patients with Atrial Fibrillation: A RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) Trial Analysis. Circulation. 2014;129(9):961–970. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003628.

26. Fox K.A., Piccini J.P., Wojdyla D., Becker R.C., Halperin J.L., Nessel C.C. et al. Prevention of Stroke and Systemic Embolism with Rivaroxaban Compared with Warfarin in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation and Moderate Renal Impairment. Eur Heart J. 2011;32(19):2387–2394. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr342.

27. Hohnloser S.H., Hijazi Z., Thomas L., Alexander J.H., Amerena J., Hanna M. et al. Efficacy of Apixaban When Compared with Warfarin in Relation to Renal Function in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial. Eur Heart J. 2012;33(22):2821–2830. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs274.

28. Cameron C., Coyle D., Richter T., Kelly S., Gauthier K., Steiner S. et al. Systematic Review and Network MetaAnalysis Comparing Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke and Major Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation. BMJ Open. 2014;4(6):e004301. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004301.

29. López-López J.A., Sterne J.A. C., Thom H.H.Z., Higgins J.P.T., Hingorani A.D., Okoli G.N. et al. Oral Anticoagulants for Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation: Systematic Review, Network MetaAnalysis, and Cost Effectiveness Analysis. BMJ. 2017;359:j5058. https://doi.org/10.1136/bmj.j5058.

30. Graham D.J., Baro E., Zhang R., Liao J., Wernecke M., Reichman E. et al. Comparative Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Older Medicare Patients Treated with Oral Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation. Am J Med. 2019;132(5):596–604. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.023.

31. Lip G.Y. H., Keshishian A., Li X., Hamilton M., Masseria C., Gupta K. et al. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke. 2018;49(12):2933–2944. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.020232.

32. Новикова Т.Н., Ашуров А.Б., Подопригора Е.А., Хагуш А.Л. Влияние не витамин К зависимых прямых пероральных антикоагулянтов на парадигму профилактики инсульта при фибрилляции предсердий в реальной клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2020;25(S1):11–12. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-s1.

33. Арутюнов Г.П., Фомин И.В., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г., Аляви А.Л., Вышлов Е.В. и др. Алгоритм оценки и модификации факторов риска небольших кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих терапию ПОАК: резолюция Евразийской ассоциации терапевтов. М.: Евразийская ассоциация терапевтов; 2019. 28 с. Режим доступа: https://euat.ru/upload/recommendation/1566466669.pdf.