Кардиомиопатия и множественный артериальный тромбоз у пациента с тахиформой фибрилляции предсердий, перенесшего COVID-19 тяжелого течения

Представлен случай кардиомиопатии со снижением фракции выброса левого желудочка до 18%, многососудистым артериальным тромбозом у пациента, перенесшего COVID-19 тяжелого течения 3,5 мес. назад. Изначально кардиопатия расценивалась как исход миокардита, вызванного SARS-CoV2, однако МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием не выявила ни фиброза, ни признаков активного миокардита. Подробный сбор анамнеза показал, что давность тахиформы фибрилляции предсердий превышает 4 мес., указанные в медицинской документации. Малосимптомная манифестация аритмии произошла на 8 мес. раньше, пациент не обращался к врачу в связи с эпидобстановкой. По данным коронароангиографии был выявлен субтотальный стеноз передней нисходящей артерии. Наиболее вероятно, кардиопатия носит аритмогенный и ишемический характер. После достижения нормосистолии и коронарного стентирования фракция выброса левого желудочка составила 25–27%. При первой госпитализации 4 мес. назад выявлен тромб ушка левого предсердия. После COVID-19 пациент получал неадекватно низкую дозу апиксабана 5 мг в сутки. Через 3 нед. после COVID-19 у пациента был выявлен инфаркт правой почки, пристеночные тромбы в брюшной аорте, тромбоз поверхностной бедренной, глубокой бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий слева, подколенной артерии справа; тромботические осложнения могли развиться как in situ, так и быть следствием кардиоэмболии. Назначение дабигатрана 300 мг в сутки и аспирина позволило добиться растворения тромба в ушке левого предсердия, улучшения течения перемежающейся хромоты, избежать повторных тромботических осложнений. COVID-19 мог способствовать прогрессированию атеросклероза, более злокачественному течению фибрилляции предсердий, развитию тромбозов, однако коронавирусная инфекция не является единственной причиной тяжелого заболевания у пациента. СOVID-19 не только может быть причиной прямого поражения сердца и сосудов, но и оказывать косвенное негативное влияние – отдалять выявление кардиальной патологии и быть причиной ее гиподиагностики под маской «постковида».

1. Xiang D., Xiang X., Zhang W., Yi S., Zhang J., Gu X. et al. Management and Outcomes of Patients With STEMI During the COVID-19 Pandemic in China. J Am Coll Cardiol. 2020;76(11):1318–1324. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.039.

2. De Rosa S., Spaccarotella C., Basso C., Calabrò M.P., Curcio A., Filardi P.P. et al. Reduction of Hospitalizations for Myocardial Infarction in Italy in the COVID-19 Era. Eur Heart J. 2020;41(22):2083– 2088. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa409.

3. Keizman E., Ram E., Kachel E., Sternik L., Raanani E. The Impact of COVID-19 Pandemic on Cardiac Surgery in Israel. J Cardiothorac Surg. 2020;15(1):294. https://doi.org/10.1186/s13019-020-01342-5.

4. Banerjee A., Chen S., Pasea L., Lai A.G., Katsoulis M., Denaxas S. et al. Excess Deaths in People with Cardiovascular Diseases during the COVID-19 Pandemic. Eur J Prev Cardiol. 2021:zwaa155. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwaa155.

5. Greenhalgh T., Knight M., A’Court C., Buxton M., Husain L. Management of Post-Acute COVID-19 in Primary Care. BMJ. 2020;370:m3026. https://doi.org/10.1136/bmj.m3026.

6. Cheruiyot I., Kipkorir V., Ngure B., Misiani M., Munguti J., Ogeng’ J. Arterial Thrombosis in Coronavirus Disease 2019 Patients: A Rapid Systematic Review. Ann Vasc Surg. 2021;70:273–281. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.087.

7. Fournier M., Faille D., Dossier A., Mageau A., Nicaise Roland P., Ajzenberg N. et al. Arterial Thrombotic Events in Adult Inpatients with COVID-19. Mayo Clin Proc. 2021;96(2):295–303. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.11.018.

8. Etkin Y., Conway A.M., Silpe J., Qato K., Carroccio A., Manvar-Singh P. et al. Acute Arterial Thromboembolism in Patients with COVID-19 in the New York City Area. Ann Vasc Surg. 2021;70:290–294. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.085.

9. Bellosta R., Luzzani L., Natalini G., Pegorer M.A., Attisani .L, Cossu L.G. et al. Acute Limb Ischemia in Patients with COVID-19 Pneumonia. J Vasc Surg. 2020;72(6):1864–1872. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.04.483.

10. Kashi M., Jacquin A., Dakhil B., Zaimi R., Mahé E., Tella E., Bagan P. Severe Arterial Thrombosis Associated with COVID-19 Infection. Thromb Res. 2020;192:75–77. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.05.025.

11. Fan B.E., Umapathi T., Chua K., Chia Y.W., Wong S.W., Tan G.W. L. et al. Delayed Catastrophic Thrombotic Events in Young and Asymptomatic Post COVID-19 Patients. J Thromb Thrombolysis. 2021;51(4):971–977. https://doi.org/10.1007/s11239-020-02332-z.

12. Cancer-Perez S., Alfayate-García J., VicenteJiménez S., Ruiz-Muñoz M., Dhimes-Tejada F.P., Gutiérrez-Baz M. et al. Symptomatic Common Carotid Free-Floating Thrombus in a COVID-19 Patient, Case Report and Literature Review. Ann Vasc Surg. 2021:S0890-5096(21)00194-1. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.02.008.

13. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Акчурин Р.С., Алекян Б.Г., Апханова Т.В., Аракелян В.С. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. М.; 2019. 89 с. Режим доступа: http://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/recommendations_LLA_2019.pdf.

14. Harrison S.L., Fazio-Eynullayeva E., Lane D.A., Underhill P., Lip G.Y. H. Atrial Fibrillation and the Risk of 30-Day Incident Thromboembolic Events, and Mortality in Adults ≥ 50 Years with COVID-19. J Arrhythm. 2020;37(1):231–237. https://doi.org/10.1002/joa3.12458.

15. Rattanawong P., Shen W., El Masry H., Sorajja D., Srivathsan K., Valverde A., Scott L.R. Guidance on Short-Term Management of Atrial Fibrillation in Coronavirus Disease 2019. J Am Heart Assoc. 2020;9(14):e017529. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.017529.

16. Greenberg A., Pemmasani G., Yandrapalli S., Frishman W.H. Cardiovascular and Cerebrovascular Complications with COVID-19. Cardiol Rev. 2021;29(3):143–149. https://doi.org/10.1097/CRD.0000000000000385.

17. Holt A., Gislason G.H., Schou M., Zareini B., Biering-Sørensen T., Phelps M. et al. New-Onset Atrial Fibrillation: Incidence, Characteristics, and Related Events Following a National COVID-19 Lockdown of 5.6 Million People. Eur Heart J. 2020;41(32):3072–3079. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa494.

18. Gopinathannair R., Merchant F.M., Lakkireddy D.R., Etheridge S.P., Feigofsky S., Han J.K. et al. COVID-19 and Cardiac Arrhythmias: a Global Perspective on Arrhythmia Characteristics and Management Strategies. J Interv Card Electrophysiol. 2020;59(2):329–336. https://doi.org/10.1007/s10840-020-00789-9.

19. South A.M., Diz D.I., Chappell M.C. COVID-19, ACE2, and the Cardiovascular Consequences. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020;318(5):H1084-H1090. https://doi.org/10.1152/ajpheart.00217.2020.

20. Xu P., Sriramula S., Lazartigues E. ACE2/ANG- (1-7)/Mas Pathway in the Brain: the Axis of Good. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011;300(4):R804-R817. https://doi.org/10.1152/ajpregu.00222.2010.

21. Gawałko M., Kapłon-Cieślicka A., Hohl M., Dobrev D., Linz D. COVID-19 Associated Atrial Fibrillation: Incidence, Putative Mechanisms and Potential Clinical Implications. Int J Cardiol Heart Vasc. 2020;30:100631. https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100631.

22. Grzegorowska O., Lorkowski J. Possible Correlations between Atherosclerosis, Acute Coronary Syndromes and COVID-19. J Clin Med. 2020;9(11):3746. https://doi.org/10.3390/jcm9113746.

23. Голицын С.П., Панченко Е.П., Кропачева Е.С., Лайович Л. Ю, Майков Е.Б., Миронов Н.Ю., Шахматова О.О. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Евразийский кардиологический журнал. 2019;(4):4–85. Режим доступа: https://heartj.asia/jour/article/view/341.

24. U.S. National Library of Medicine. Resolution of Left Atrial-Appendage Thrombus – Effects of Dabigatran in Patients with AF (RE-LATED_AF). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02256683.

25. Hao L., Zhong J.Q., Zhang W., Rong B., Xie F., Wang J.T. et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Intracardiac Thrombus in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation. Int J Cardiol. 2015;190:63–66. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.04.104.

26. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F., Cappato R., Meng I.L., Kirsch B. et al. Left Atrial Thrombus Resolution in Atrial Fibrillation or Flutter: Results of a Prospective Study with Rivaroxaban (X-TRA) and a Retrospective Observational Registry Providing Baseline Data (CLOT-AF). Am Heart J. 2016;178:126– 134. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2016.05.007.

27. Hussain A., Katz W.E., Genuardi M.V., Bhonsale A., Jain S.K., Kancharla K. et al. Non-Vitamin K Oral Anticoagulants versus Warfarin for Left Atrial Appendage Thrombus Resolution in Nonvalvular Atrial Fibrillation or Flutter. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42(9):1183–1190. https://doi.org/10.1111/pace.13765.

28. Lin C., Quan J., Bao Y., Hua W., Ke M., Zhang N. et al. Outcome of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants in the Treatment of Left Atrial/Left Atrial Appendage Thrombus in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(3):658–663. https://doi.org/10.1111/jce.14365.

29. Даабуль И.С., Королева С.Ю., Кудрявцева А.А., Соколова А.А., Напалков Д.А., Фомин В.В. Клиническое наблюдение тромбоза ушка левого предсердия, возникшего на фоне терапии прямым пероральным антикоагулянтом. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(3):350– 355. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-3-350-355.

30. Szegedi N., Gellér L., Tahin T., Merkely B., Széplaki G. Successful Direct Thrombin Inhibitor Treatment of a Left Atrial Appendage Thrombus Developed under Rivaroxaban Therapy. Orv Hetil. 2016;157(4):154–156. (In Hungarian) https://doi.org/10.1556/650.2016.30350.

31. Morita S., Ajiro Y., Uchida Y., Iwade K. Dabigatran for Left Atrial Thrombus. Eur Heart J. 2013;34(35):2745. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht148.

32. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A. et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561.

33. Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Алексеева Е.И., Багненко С.Ф., Баранов А.А., Баранова Н.Н. и др. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2021. 261 с. Режим доступа: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/588/original/Временные_МР_COVID-19_%28v.10%29-08.02.2021_%281%29.pdf.

34. Li Y., Xiao S.Y. Hepatic Involvement in COVID-19 Patients: Pathology, Pathogenesis, and Clinical Implications. J Med Virol. 2020;92(9):1491–1494. https://doi.org/10.1002/jmv.25973.

35. Muhović D., Bojović J., Bulatović A., Vukčević B., Ratković M., Lazović R., Smolović B. First Case of Drug-Induced Liver Injury Associated with the Use of Tocilizumab in a Patient with COVID-19. Liver Int. 2020;40(8):1901–1905. https://doi.org/10.1111/liv.14516.

36. Sun J., Deng X., Chen X., Huang J., Huang S., Li Y. et al. Incidence of Adverse Drug Reactions in COVID-19 Patients in China: An Active Monitoring Study by Hospital Pharmacovigilance System. Clin Pharmacol Ther. 2020;108(4):791–797. https://doi.org/10.1002/cpt.1866.

37. Gallagher C., Nyfort-Hansen K., Rowett D., Wong C.X., Middeldorp M.E., Mahajan R. et al. Polypharmacy and Health Outcomes in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Open Heart. 2020;7(1):e001257. https://doi.org/10.1136/openhrt-2020-001257.

38. Alonso A., MacLehose R. F., Chen L.Y., Bengtson L.G., Chamberlain A.M., Norby F.L., Lutsey P.L. Prospective Study of Oral Anticoagulants and Risk of Liver Injury in Patients with Atrial Fibrillation. Heart. 2017;103(11):834–839. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-310586.