Лечение критической ишемии на фоне многократных тромбозов бранши аорто-бедренного шунта и отсутствия дистального русла: 2 случая успешной гибридной реваскуляризации

У пациентов с критической ишемией нижних конечностей почти всегда встречается многоуровневое поражение. Им многократно выполняются реконструкции магистральных артерий с целью сохранения пораженной конечности. Основным лимитирующим фактором выполнения подобных операций является отсутствие принимающего сосудистого русла - т. н. путей оттока. Невозможность проведения повторной реваскуляризации конечности обычно приводит к прогрессированию ишемии и ампутации конечности. Представляем 2 случая успешного гибридного лечения пациентов с критической ишемией конечности на фоне тотальной окклюзии артерий (подвздошных и бедренных, в т. ч. и глубокой артерии бедра) после неоднократных попыток открытых операций. Первый пациент, 63 лет, перенес третий по счету тромбоз бранши аорто-бедренного протеза на фоне окклюзии ствола глубокой бедренной артерии и облитерации поверхностной бедренной артерии. Были выполнены механическая реканализация и ангиопластика передней берцовой, подколенной артерий, субинтимальная реканализация и ангиопластика поверхностной бедренной артерии, и бранша аорто-бедренного протеза после тромбэктомии анастомозирована с субинтимальным пространством артерии. У второго пациента, тоже 63 лет, была диагностирована тотальная окклюзия общей наружной подвздошных, общей поверхностной и глубокой бедренных, подколенной артерий и тибиоперонеального ствола. После предварительной механической реканализации и ангиопластики передней берцовой подколенной артерий, субинтимальной реканализации и ангиопластики поверхностной бедренной артерии было выполнено перекрестное аутовенозное бедренно-бедренное шунтирование, при этом дистальный анастомоз перекрестного шунта анастомозирован с субинтимальным пространством поверхностной бедренной артерии. Через 27 мес. после первой операции и 20 мес. - после второй у обоих больных шунты были проходимы, конечности сохранены, болевого синдрома и трофических расстройств не было. Использование сочетания открытой и эндоваскулярной хирургии, возможность анастомозирования сосудов даже после проведенной субинтимальной реканализации и с субинтимальным пространством дает дополнительные возможности для реваскуляризации конечности у такой, казалось бы, безнадежной группы больных критической ишемией конечности.

1. Balzer J.O., Thalhammer A., Khan V., Zangos S., Vogl T.J., Lehnert T. Angioplasty of the pelvic and femoral arteries in PAOD: results and review of the literature. Eur J Radiol. 2010;75(1):48-56. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.04.016.

2. Tepe G., Zeller T., Albrecht T., Heller S., Schwarzwalder U., Beregi J.P. et al. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J Med. 2008;358(7):689-699. doi: 10.1056/NEJMoa0706356.

3. Dake M.D., Scheinert D., Tepe G., Tessarek J., Fanelli F., Bosiers M. et al. Nitinol stents with polymer-free paclitaxel coating forlesions in the superficial femoral and popliteal arteries above the knee: twelvemonth safety and effectiveness results from the Zilver PTX single-arm clinical study. J Endovasc Ther. 2011;18(5):б13-б23. doi: 10.1583/11-3560.1.

4. Werk M., Langner S., Reinkensmeier B., Boettcher H.F., Tepe G., Dietz U. et al. Inhibition of restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot trial. Circulation. 2008;118(13):1358-13б5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.735985.

5. Scheller B. Opportunities andlimitations of drug-coated balloons in interventional therapies. Herz. 2011;3б(3):232-239. doi: 10.1007/s00059-011-3462-3.

6. Chan Y.C., Cheng S.W. Drug-eluting stents and balloons in peripheral arterial disease: evidence so far. Int J Clin Pract. 2011;б5(б):бб4-бб8. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02639.x.

7. Dake M.D., Ansel G.M., Jaff M.R., Ohki T., Saxon R.R., Smouse H.B. et al. Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disease: twelvemonth Zilver PTX randomized study results. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4(5):495-504. doi: 10.11б1/CIRCINTERVENTIONS.111.962324.

8. Schmidt A., Piorkowski M., Werner M., Ulrich M., Bausback Y., Braunlich S. et al. First experience with drug-eluting balloons in infrapopliteal arteries: restenosis rate and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2011;58(11):1105-1109. doi: 10.1016/j.jacc.2011.05.034.

9. Pomposelli F.B., Marcaccio E.J., Gibbons G.W., Campbell D.R., Freeman D.V., Burgess A.M. et al. Dorsalis pedis artery bypass: durablelimb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus. J Vasc Surg. 1995;21(3):375-384. doi: 10.1016/s0741-5214(95)70279-2.

10. Brothers T.E., Robinson J.G., Elliot B.M., Arens C. Is infrapopliteal bypass compromised by distal origin of the proximal anastomosis? Ann Vasc Surg. 1995;9(2):172-178. doi: 10.1007/BF02139660.

11. Adam D.J., Beard J.D., Cleveland T., Bell J., Bradbury A.W., Forbes J.F. et al. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of theleg (BASIL): multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925-1934. doi: 10.1016/S0140-б73б(05)б7704-5.

12. Jung H.J., Lee S.C., Kim K.Y., Lee S.S. Simultaneous Hybrid Operation Common Femoral Endarterectomy and Endovascular Treatment in Multilevel Peripheral Arterial Disease with Critical Limb Ischemia. Indian J Surg. 2018;80(2):140-145. doi: 10.1007/s12262-016-1570-2.

13. Wilson S.E., White G.H., Wolf G., Cross A.P. Proximal percutaneous balloon angioplasty and distal bypass for multilevel arterial occlusion. Ann Vasc Surg. 1990;4(4):351-355. doi: 10.1007/BF02000498.

14. Pfeiffer R.B. Jr., String S.T. Adjunctive use of the balloon dilatation catheter during vascular reconstructive procedure. J Vasc Surg. 198б;3(б):841-845. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2940376/

15. Jorshery S.D., Luo J., Zhang Y., Sarac T., Ochoa Chaar C.I. Hybrid surgery for bilaterallower extremity inflow revascularization. J Vasc Surg. 2019;70(3):7б8-775.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2018.11.037.

16. Veith F.J., Gupta S.R., Wengerter K.R., Goldsmith J., Rivers S.P., Bakal C.W. et al. Changing arteriosclerotic disease petterns and management strategies inlower-limb-threatening ischemia. Ann Surg. 1990;212(4):402-412. doi: 10.1097/00000б58-199010000-00003.

17. Sultan S., Hynes N. Contemporary management of criticallowerlimb ischemia in TASC Dlesions with subintimal angioplasty in femoro-popliteallesions, tibial angioplasty and sequential compression biomechanical device for infra-inguinal arterial occlusion. Experience and quality oflife outcomelearned over 25 years. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014;55(6):813-825. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25216216/

18. Hong S.J., Ko Y.G., Kim J.S., Hong M.K., Jang Y., Choi D. Midterm outcomes of subintimal angioplasty supported by primary proximal stenting for chronic total occlusion of the superficial femoral artery. J Endovasc Ther. 2013;20(6):782-791. doi: 10.1583/13-4398MR.1.

19. Tay J.S., Ching S.S., Tan Y.K., Kum S.W.C. Endovascular retrograde recanalization in Asian criticallimb ischaemia patients. ANZ J Surg. 2017;87(9):E61-E64. doi: 10.1111/ans.13649.

20. Vuruskan E., Saracoglu E. Procedural and Early Outcomes of Two Re-entry Devices for Subintimal Recanalization of Aortoiliac and Femoropopliteal Chronic Total Occlusions. Korean Circ J. 2017;47(1):89-96. doi: 10.4070/kcj.2016.0310.

21. Yin M., Wang W., Huang X., Hong B., Liu X., Li W. et al. Endovascular Recanalization of Chronically Occluded Native Arteries After Failed Bypass Surgery in Patients with Critical Ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38(6):1468-1476. doi: 10.1007/s00270-015-1119-y.

22. Li Z., Feng R., Qin F., Zhao Z., Yuan L., Li Y. et al. Recanalization of native superficial femoral artery chronic total occlusion after failed femoropopliteal bypass in patients with criticallimb ischemia. J Interv Cardiol. 2018;31(2):207-215. doi: 10.1111/joic.12470.

23. Al-Ameri H., Shin V., Mayeda G.S., Burstein S., Matthews R.V., Kloner R.A., Shavelle D.M. Peripheral chronic occlusions treated with subintimal angioplasty and a truelumen re-entry device. J Invasive Cardiol. 2009;21(9):468-472. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19726821/

24. Landis G.S., Faries P.L. New techniques and developments to treatlong infrainguinal arterial occlusions: Use of reentry devices, subintimal angioplasty, and endografts. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2007;19(3):285-290. doi: 10.1177/1531003507304452.

25. Jacobs D.L., Cox D.E., Motaganahalli R. Crossing chronic total occlusions of the iliac and femoral-popliteal vessels and the use of truelumen reentry devices. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2006;18(1):31-37. doi: 10.1177/153100350601800114.

26. Araki M., Hirano K., Nakano M., Ito Y., Ishimori H., Yamawaki M. et al. Two-year outcome of the selfexpandable stent for chronic total occlusion of the iliac artery. Cardiovasc Interv Ther. 2014;29(1):40-46. doi: 10.1007/s12928-013-0210-z.