Антитромботическая терапия хронической ишемической болезни сердца: как обеспечить баланс риска и пользы у различных категорий больных?

Обзор посвящен современным рекомендациям по применению лекарственных средств, влияющих на гемостаз, в лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС). Показано важное влияние негативных исходов ИБС на смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Обсуждены результаты наиболее значимых рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность различных вариантов антитромботической терапии у пациентов с различными клиническими проявлениями ИБС, а также методические приемы индивидуальной оценки ишемического и геморрагического рисков. Теоретически обосновано применение антикоагулянтов в комбинации с антитромбоцитарными препаратами для снижения риска атеротромботических осложнений в фазе стабильного течения ИБС. Подробно рассмотрены результаты исследования COMPASS, в котором доказано положительное влияние добавления ривароксабана в малой дозе к ацетилсалициловой кислоте на риск сердечно-сосудистых событий, кардиоваскулярной смерти и смерти от всех причин у больных хронической ИБС с сохраненным синусовым ритмом. Обсуждены способы определения оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС после процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с учетом индивидуальных значений ишемического и геморрагического рисков. Представлены схемы длительной антитромботической терапии для пациентов с хронической ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП), не подвергавшихся ЧКВ, и современные рекомендации по выбору оптимальной схемы антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергавшихся ЧКВ в зависимости от риска тромбоза стента и риска кровотечений. Обоснована целесообразность широкого применения в повседневной практике активной дифференцированной антитромботической терапии, что при условии адекватной оценки ишемического и геморрагического рисков создает реальную перспективу снижения смертности от ИБС и болезней системы кровообращения в целом.

1. Шальнова С.А., Оганов Р.Г. Пятилетняя динамика основных клинических симптомов у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией в России по сравнению с другими странами (регистр CLARIFY). Кардиология. 2017;57(1):17 -22. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=28298453.

2. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Bretano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

3. Collet J.-Ph., Thiele H., Barbato E., Barthelemy O., Bauersachs O., Bhatt D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020:ehaa575. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.

4. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;39(2):119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

5. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M., Sterg Ph.B., Storey F.M., Jensen E.C. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-1800. doi: 10.1056/NEJMoa1500857.

6. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M., Sterg Ph.B., Storey F.M., Jensen E.C. et al. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time prior from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J. 2016;37(14):1133-1142. doi: 10.1093/eurheartj/ehv531.

7. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W., Berger B.P., Black R.H., Boden W.E. et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrom-botic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706-1717. doi: 10.1056/NEJMoa060989.

8. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W., Berger B.P., Black R.H., Boden W.E. et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982-1988. doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.025.

9. Morrow D.A., Braunwald E., Bonaca M.P., Ameriso S.F., Dalby A.J., Fish M.P. et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2012;366(15):1404-1413. doi: 10.1056/NEJMoa1200933.

10. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D., Winiott S.D., Bassand J-P., Bhatt D.L. et al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2012;366(1):9-19. doi: 10.1056/NEJMoa1112277.

11. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., Dagenais G.R., Hart R.G., Shestakovska O. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.

12. Connolly S.J., Eikelboom J.W., Bosch J., Dagenais G., Dyal L., Lanas F. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):205-218. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32458-3.

13. Bosch J., Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bruns N.C., Lanius V., Yuan F. et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of Participants in the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) Trial. Can J Cardiol. 2017;33(8):1027-1035. doi: 10.1016/j.cjca.2017.06.001.

14. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahliston A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACT Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.

15. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., Collet J-Ph., Costa F., Jeppsson A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2017;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.

16. Costa F., Van Klaveren D., James S., Heg D., Raber L., Feres F. et al. Derivation and validation of predicting bleeding complication in patients undergoing and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025-1034. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30397-5.

17. Yeh R.W., Secemsky E.A., Kereiakes D.J., Normand S-L.T., Gershlick A.H., Cohen D.J. et al. DAPT Study Investigators. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. JAMA. 2016;315(16):1735-1749. doi: 10.1001/jama.2016.3775.

18. Kereiakes D.J., Yeh R.W., Massaro J.M., Cutlip D.E., Steg P.G., Wiviott S.D. et al. DAPT score utility for risk prediction in patients with or without previous myocardial infarction. JACC. 2016;67(21):2492-2502. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.485.

19. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blondstron-Linkvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

20. Lamberts M., Olesen J.B., Ruwald M.H., Hansen C.M., Karasoy D., Kristensen S.L. et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation. 2012;126(10):1185-1193. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.114967.

21. D'Ascenzo F., Taha S., Moretti C., Omede P., Grossomarra W., Persson J. et al. Meta-analysis of randomized controlled trials and adjusted observational results of use of clopidogrel, aspirin, and oral anticoagulants in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2015;115(9):1185-1193. doi: 10.1016/j.amj-card.2015.02.003.

22. Bavishi C., Koulova A., Bangalore S., Savant A., Chatterjee S., Ather S. et al. Evaluation of the efficacy and safety of dual antiplatelet therapy with or without warfarin in patients with a clinical indication for DAPT and chronic anticoagulation: a metaanalysis of observational studies. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88(1):E12-E22. doi: 10.1002/ccd.26234.

23. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillati on developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.

24. Dewilde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W., Kelder J.C., de Smet B.J.G., Herrman J-P. et al. Use of clopido-grel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary interventi on: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381(9872):1107-1115. doi: 0.1016/S0140-6736(12)62177-1.

25. Chhatriwalla A.K., Amin A.P., Kennedy K.F., House J.A., Cohen D.J., Rao S.V. et al. Association between bleeding events and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention. JAMA. 2013;309(10):1022-1029. doi: 10.1001/jama.2013.1556.

26. Rubboli A., Schlitt A., Kiviniemi T., Biancari F., Karjalainen P.P., Valencia J. et al. One-year outcome of patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting: an analysis of the AFCAS registry. Clin Cardiol. 2014;37(6):357-364. doi: 10.1002/clc.22254.

27. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F.W., Wildgoose P. et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423-2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594.

28. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis S.G., Kimura T. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

29. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R. et al. AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.

30. Golwala H.B., Cannon C.P., Steg P.G., Doros G., Qamar A., Ellis S.G. et al. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy inpatients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2018;39(19):1726-1735. doi: 10.1093/eurheartj/ehy162.