Аспекты антикоагулянтной терапии у больных фибрилляцией предсердий в свете обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020 года: место дабигатрана

Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам антикоагулянтной терапии, изложенным в обновленных клинических рекомендациях по фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2020 г. Обновленные рекомендации обозначили понимание фибрилляции предсердий как полиморбидного, непрерывно развивающегося синдрома, в связи с чем в основу стратегии лечения положена комплексная оценка пациента, включающая риск инсульта, наличие и тяжесть симптомов и оценку структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии. Обзор содержит описание принципов предложенного интегрированного подхода, получившего аббревиатуру «ABC», как отражающего три основные направления стратегии лечения. По мнению экспертов, клиническая картина ФП (т. е. впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая или постоянная) не должна обусловливать показания к назначению антикоагулянтной терапии. Основой стратификации тромбоэмболического риска по-прежнему продолжает оставаться шкала CHA₂DS₂-VASc. Изложено место дабигатрана в первичной и вторичной профилактике инсульта и системных эмболий у больных фибрилляцией предсердий. Освещены изменения позиции экспертов, касающиеся оценки риска кровотечения с целью помочь выявить немодифицируемые и устранить модифицируемые факторы риска кровотечения, а также выявить пациентов с ФП, потенциально подверженных высокому риску кровотечений, для более частого наблюдения и мониторирования их состояния. Отдельно освещены вопросы о месте прямых оральных антикоагулянтов при выборе тактики контроля ритма - обосновано использование дабигатрана у больных, подвергаемых кардиоверсии и при катетерных абляциях. Отдельно освещены практические вопросы о непрерывной стратегии антикоагулянтной терапии при проведении абляции. Рассмотрены изменения, касающиеся многокомпонентной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Основной мерой повышения безопасности комбинированной антитромботической терапии является минимизация длительности тройной терапии. Обновленные рекомендации выступают за ограничение длительности тройной антитромботической терапии 1 мес., а также предусматривают раннее прекращение приема аспирина (≤1 нед.) и продолжение двойной антитромботической терапии в случае неосложненного стентирования и низкого риска тромбоза или когда риск кровотечения превышает риск тромботических событий.

1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomstrom-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Lip G.Y.H. The ABC pathway: an integrated approach to improve AF management. Nat Rev Cardiol. 2017;14(11):627-628. doi: 10.1038/nrcardio.2017.153.

3. Yoon M., Yang P.S., Jang E., Yu H.T., Kim T.H., Uhm J.S. et al. Improved population-based clinical outcomes of patients with atrial fibrillation by compliance with the simple ABC (Atrial Fibrillation Better Care) pathway for integrated care management: a nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2019;119(10):1695-1703. doi: 10.1055/s-0039-1693516.

4. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151. doi: 10.1056/NEJMoa0905561.

5. Eikenboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J., Ezekowitz M., Healey J.S., Oldgren J. et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation oflong-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011;123(21):2363-2372. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747.

6. Graham D.J., Reichman M.E., Wernecke M., Zhang R., Southworth M.R., Levenson M. et al. Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Patients Treated with Dabigatran or Warfarin for Non-Valvular Atrial Fibrillation. Circulation. 2015;131(2):157-164. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061.

7. Connolly S.J., Wallentin L., Ezekowitz M.D., Eikelboom J., Oldgren J., Reilly P.A. et al. The LongTerm Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELYABLE) Study. Circulation. 2013;128(3):237-243. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001139.

8. Carmo J., Moscoso Costa F., Ferreira J., Mendes M. Dabigatran in real-world atrial fibrillation. Metaanalysis of observational comparison studies with vitamin K antagonists. Thromb Haemost. 2016;116(4):754-763. doi: 10.1160/TH16-03-0203.

9. Huisman M.V., Rothman K.J., Paquette M., Teutsch C., Diener H.C., Dubner S.J. et al. GLORIA-AF Investigators. Two-year follow-up of patients treated with dabigatran for stroke prevention in atrial fibrillation: Global Registry on Long-Term Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) registry. Am Heart J. 2018;198:55-63. doi: 10.1016/j.ahj.2017.08.018.

10. Brunetti N.D., Tarantino N., De Gennaro L., Correale M., Santoro F., Di Biase M. Direct oral anticoagulants compared to vitamin-K antagonists in cardioversion of atrial fibrillation: an updated metaanalysis. J Thromb Thrombolysis. 2018;45(4):550-556. doi: 10.1007/s11239-018-1622-5.

11. Calkins H., Hindricks G., Cappato R., Kim Y.H., Saad E.B., Aguinaga L. et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10):e275-e444. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.05.012.

12. Calkins H., Willems S., Gerstenfeld E.P., Verma A., Schilling R., Hohnloser S.H. et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;376(17):1627-1636. doi: 10.1056/NEJMoa1701005.

13. Liu X.H., Gao X.F., Chen C.F., Chen B., Xu Y.Z. Thromboembolism and bleeding risk in atrial fibrillation ablation with uninterrupted anticoagulation between new oral anticoagulants and vitamin K antagonists: insights from an updated meta-anal-ysis. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(1):201-210. doi: 10.1007/s11239-019-01989-5.

14. Siegal D., Yudin J., Kaatz S., Douketis J.D., Lim W., Spyropoulos A.C. Periprocedural Heparin Bridging in Patients Receiving Vitamin K Antagonists: Systematic Review and Meta-Analysis of Bleeding and Thromboembolic Rates. Circulation. 2012;126(13):1630-1639. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105221.

15. Brinkmeier-Theofanopoulou M., Panagiotis T., Wehrkamp-Richter S., Radzewitz A., Merkel M., Schymik G. et al. Periprocedural anticoagulation duringleft atrial ablation: interrupted and uninterrupted vitamin K-antagonists or uninterrupted novel anticoagulants. BMC Cardiovasc Disord. 2018;18(1):71. doi: 10.1186/s12872-018-0804-6.

16. Nogami A., Harada T., Sekiguchi Y., Otani R., Yoshida Y., Yoshida K et al. Safety and Efficacy of Minimally Interrupted Dabigatran vs Uninterrupted Warfarin Therapy in Adults Undergoing Atrial Fibrillation Catheter Ablation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019;2(4):e191994. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.1994.

17. Beyer-Westendorf J., Forster K., Pannach S., Ebertz F., Gelbricht V., Thieme C. et al. Rates, management, and outcome of rivaroxaban bleeding in daily care: results from the Dresden NOAC registry. Blood. 2014;124(6):955-962. doi: 10.1182/blood-2014-03-563577.

18. Testa S., Ageno W., Antonucci E., Morandini R., Beyer-Westendorf J., Paciaroni M. al. Management of major bleeding and outcomes in patients treated with direct oral anticoagulants: results from the START-Event registry. Intern Emerg Med. 2018;13(7):1051-1058. doi: 10.1007/s11739-018-1877-z.

19. Olesen J.B., Lip G., Lindhardsen J., Lane D.A., Ahlehoff O., Hansen M.L. et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2011;106(4):739-749. doi: 10.1160/TH11-05-0364.

20. Steinberg B.A., Shrader P., Thomas L., Ansell J., Fonarow G.C., Gersh B.J. et al O. Off-label dosing of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and adverse outcomes: the ORBIT-AF II registry. J Am Coll Cardiol. 2016;68(24):2597-2604. doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.966.

21. Yao X., Shah N.D., Sangaralingham L.R., Gersh B.J., Noseworthy P.A. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant dosing in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2017;69(23):2779-2790. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.600

22. Friberg L., Rosenqvist M., Lip G.Y. Net Clinical Benefit of Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: A Report From the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study. Circulation. 2012;125(19):2298-2307. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055079.

23. Steffel J., Verhamme P., Potpara T., Albaladejo P., Antz M., Desteghe L. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.

24. Staerk L., Lip G.Y., Olesen J.B., Fosb0l E.L., Pallisgaard J.L., Bonde A.N. et al. Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2015;351:h5876. doi: 10.1136/bmj.h5876.

25. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

26. January C.T., Wann L.S., Calkins H., Chen L.Y., Cigarroa J.E., Cleveland J.C. Jr. et al. 2019 AHA/ ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):104-132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011.

27. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis S.G., Kimura T. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.