Повторный ишемический инсульт при фибрилляции предсердий: частота, гетерогенность, профилактика

Введение. Для профилактики повторного ишемического инсульта (ИИ) при фибрилляции предсердий (ФП) приоритетным выбором считаются оральные антикоагулянты (ОАК). Коморбидность пациентов ФП вызывает дискуссию о безальтернативной целесообразности и исключительной клинической эффективности ОАК. Оценить обоснованность выбора конкретного антитромботического средства можно с помощью динамической оценки причин первого и повторного инсульта у больных с ФП.
Цель исследования. Оценить частоту и качество профилактики повторного ИИ у больных с ФП с позиций гетерогенности его ведущего патогенетического механизма.
Материалы и методы. Выполнен анализ данных регистра 200 пациентов с ИИ и ФП. Повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения перенесли 55 (27,5%) пациентов, из них 24 (43,6%) мужчины и 31 (56,4%) женщина, средний возраст 72,3 ± 10,2 лет. Определяли патогенетический подтип повторного ИИ, а также ретроспективную оценку патогенетического подтипа ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Изучали наличие и характер антитромботической терапии (АТТ), предшествовавшей повторному инсульту.
Результаты. Первое ОНМК развилось по механизму кардиогенной эмболии у 36,4% пациентов, атеротромботический подтип имел место у 18,2%, лакунарный - у 34,5% больных. Эмболический инсульт из неустановленного источника - у 10,9% пациентов. ОАК были назначены только 31,7% пациентам, антиагреганты - 14,6% больным, 53,7% больных не получали АТТ. Ведущим патогенетическим подтипом повторного инсульта послужила кардиогенная эмболия (70,7%), уменьшилась частота лакунарного инсульта (4,9%), осталась на прежнем уровне частота атеротромботического инсульта. У 14 пациентов при повторном инсульте была впервые выявлена ФП, включая всех больных с эмболией из неустановленного источника.
Заключение. Доля повторного инсульта у больных с ФП составляет 27,5%. По сравнению с первым ОНМК, повторный инсульт у больных ФП характеризуется увеличением доли кардиогенной эмболии до 70,7%, что обусловлено недостаточным назначением ОАК, которые необходимо рекомендовать, в т. ч. и пациентам с некардиоэмболическими подтипами инсульта.

1. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke. 1991;22(8):983-988. doi: 10.1161/01.str.22.8.983.

2. Perera K.S., Vanassche T., Bosch J., Swaminathan B., Mundl H., Giruparajah M. et al. Global Survey of the Frequency of Atrial Fibrillation - Associated Stroke: Embolic Stroke of Undetermined Source Global Registry. Stroke. 2016;47(9):2197-2202. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013378.

3. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chimowitz M.I., Ezekowitz M.D. et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.

4. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678. doi: 10.1093/europace/euw295.

5. Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T., Anderson D.C., Rothrock J.F., Albers G.W., Nasco E. Cardioembolic vs. noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the stroke prevention in atrial fibrillation studies. Cerebrovasc Dis. 2000;10(1):39-43. doi: 10.1159/000016023.

6. Nakamura A., Kuroda J., Ago T., Hata J., Matsuo R., Arakawa S. et al. Causes of Ischemic Stroke in Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation. Cerebrovasc Dis. 2016;42(3-4):196-204. doi: 10.1159/000445723.

7. Yang P.S., Pak H.N., Park D.H., Yoo J., Kim T.H., Uhm J.S. et al. Non-cardioembolic risk factors in atrial fibrillation-associated ischemic stroke. PLoS One. 2018;13(7):e0201062. doi: 10.1371/journal.pone.0201062.

8. Kamel H., Okin P.M., Elkind M.S., Iadecola C. Atrial fibrillation and Mechanisms of Stroke; Time for a New Model. Stroke. 2016;47(3):895-900. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012004.

9. Wang Z., Korantzopoulos P., Liu T. Carotid Atherosclerosis in Patients with Atrial Fibrillation. Curr Atheroscler Rep. 2019;21(12):55. doi: 10.1007/s11883-019-0808-4.

10. Becattini C., Dentali F., Camporese G., Sembolini A., Rancan E., Tonello C. et al. Carotid atherosclerosis and risk for ischemic stroke in patients with atrial fibrillation on oral anticoagulant treatment. Atherosclerosis. 2018;271:177-181. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.02.004.

11. Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.). Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2009. 288 с. Режим доступа: https://istina.msu.ru/publications/book/28705885/.

12. Hart R.G., Catanese L., Perera K.S., Ntaios G., Connolly S.J. Embolic Stroke of Undetermined Source: A Systematic Review and Clinical Update. Stroke. 2017;48(4):867-872. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016414.

13. Танашян М.М. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки в ангионеврологии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007;1(2):29-33. Режим доступа: http://annaly-nevrologii.com/ru/2016/09/22/gemostaz-gemoreologiya-i-atrombogennaya-aktivnost-sosudistoj-stenki-v-angionevrologii/#pll_switcher.

14. Khurshid S., Trinquart L., Weng L.C., Hulme O.L., Guan W., Ko D. et al. Atrial Fibrillation Risk and Discrimination of Cardioembolic From Noncardioembolic Stroke. Stroke. 2020;51(5):1396-1403. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.028837.

15. Marini C., De Santis F., Sacco S., Russo T., Olivieri L., Totaro R., Carolei A. Contribution of Atrial Fibrillation to Incidence and Outcome of Ischemic Stroke: Results From a Population-Based Study. Stroke. 2005;36(6):1115-1119. doi: 10.1161/01.STR.0000166053.83476.4a.

16. Shang L., Zhao Y., Shao M., Sun H., Feng M., Li Y. et al. The association of CHA2DS2-VASc score and carotid plaque in patients with non-valvular atrial fibrillation. PLoS One. 2019;14(2):e0210945. doi: 10.1371/journal.pone.0210945.

17. Evans A., Perez I., Yu G., Kalra L. Should Stroke Subtype Influence Anticoagulation Decisions to Prevent Recurrence in Stroke Patients With Atrial fibrillation? Stroke. 2001;32(12):2828-2832. doi: 10.1161/hs1201.099520.

18. Boussier M.G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;27(Suppl. 3):12-19. doi: 10.1159/000209261.