КАК СНИЗИТЬ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: УРОКИ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В рамках сложившейся практики пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) получают после ЧКВ тройную антитромботическую терапию – аспирин, клопидогрел и пероральный антикоагулянт. В рамках поиска альтернативной стратегии антитромботической терапии, которая позволила бы снизить риск геморрагических осложнений, было проведено несколько клинических исследований, в т. ч. RE-DUAL PCI, в котором тестируемые режимы лечения были разработаны в соответствии с действующими рекомендациями и запросами реальной клинической практики. В рамках этого исследования сравнивалась стандартная тройная антитромботическая терапия – варфарин, ингибитор рецептора Р2Y12 12 мес. и аспирин (≤100 мг) в течение 1–3 мес. и два режима двойной антитромботической терапии (ДАТ), включающей ингибитор рецептора Р2Y12 и дабигатран в одной из рекомендованных для профилактики инсульта доз – 110 мг 2 р / сут или 150 мг 2 р / сут (в течение 12 мес.). В сравнении со стандартной терапией в группе ДАТ с дабигатраном 110 мг частота больших кровотечений была значительно ниже, а частота больших ишемических событий – недостоверно выше. В группе ДАТ с дабигатраном 150 мг частота больших кровотечений также была достоверно ниже, но была выявлена и недостоверная тенденция к снижению частоты ишемических осложнений. Таким образом, оба режима потенциально безопаснее стандартной терапии при сопоставимой эффективности, но при разных соотношениях риска ишемических и геморрагических осложнений у конкретного пациента врач может выбрать более предпочтительный. Также в статье обсуждены практические подходы к снижению риска кровотечений у пациентов с ФП, получающих комбинированную антитромботическую терапию после ЧКВ.

1. Rubboli A, Colletta M, Herzfeld J, Sangiorgio P, Di Pasquale G. Periprocedural and medium-term antithrombotic strategies in patients with an indication for long-term anticoagulation undergoing coronary angiography and intervention. Coron Artery Dis, 2007, 18: 193–199.

2. Wang TY, Robinson LA, Ou FS et al. Discharge antithrombotic strategies among patients with acute coronary syndrome previously on warfarin anticoagulation: physician practice in the CRUSADE registry. Am Heart J, 2008, 155: 361–368.

3. Perez-Gomez F, Alegria E, Berjon J et al. Comparative effects of antiplatelet, anticoagulant, or combined therapy in patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation: a randomized multicenter study. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 1557–66.

4. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol, 2008, 51: 818–825.

5. Hansen ML, Sorensen R, Clausen MT et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med, 2010, 170: 1433–1441.

6. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation, 2012, 126: 1185–1193.

7. Windecker S, Kolh P, Alfonso F et al. 2014 ESC / EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35: 2541–2619.

8. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2010, 31: 2501–2555.

9. Connolly S, Pogue J, Hart R et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet, 2006, 367: 1903–1912.

10. Paikin JS, Wright DS, Crowther MA, Mehta SR, Eikelboom JW. Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coronary artery stents. Circulation, 2010, 121: 2067–2070.

11. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel, randomised, controlled trial. Lancet, 2013, 381: 1107–1115.

12. Van Es RF, Jonker JJC, Verheugt FWA, Deckers JW, Grobbee DE, for the Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet, 2002, 360: 109–113.

13. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med, 2002, 347: 969–974.

14. Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J et al. Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drug-eluting stent implantation: the ISAR-TRIPLE trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65: 1619–1629.

15. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009, 361: 1139–1151.

16. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al., for the ROCKET-AF Study Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365: 883–891.

17. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365: 981–992.

18. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al., for the ENGAGE-AF-TIMI 48 Study Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2013, 369: 2093–2104.

19. Kirchhof Р, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 2016, 37: 2893–2962.

20. Gibson CM, Mehran R, Bode C et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med, 2016, 375: 2423–2434.

21. Valgimigli М, Bueno Н, Byrne RA. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 2017, 0: 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419.

22. Cannon СР, Bhatt DL, Oldgren J et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2017, 377: 1513–1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

23. Hijazi Z, Oldgren J, Lindback J et al. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history) – bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet, 2016, 387: 2302–2311.

24. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronaryartery stents. N Engl J Med, 1996, 334: 1084–1089.